医院医疗服务能力提升工程实施方案

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一、指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的和二中、三中全会及中央全省卫生与健康大会精神，立足我县经济社会发展和卫生事业发展实际，着力构建优质高效的医疗服务体系，全面提升我院综合服务能力，满足县域居民不断增长的医疗服务需求，推进分级诊疗制度建设。

二、组织保障

为保证医院医疗服务能力提升工程顺利实施，经院务会研究决定。成立我院能力提升工程工作领导小组：

组长：

副组长：

成员：各职能科室负责人

领导小组负责制定、组织、实施、监督医院能力提升工程的各项工作，组长为医院能力提升工程第一责任人。领导小组下设办公室，同志任办公室主任，负责组织协调日常工作。

三、工作目标

进一步加强医院人才、技术、重点专科等核心竞争力建设，提升县级医院法制化、科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。计划利用2年时间，全面提升医院综合服务能力，到2020年底，争取达到“三级医院”服务能力要求；力争实现县域内就诊率达到90%左右。

四、主要内容

（一）加强党建工作

全面加强党的领导，充分发挥医院党委的领导核心作用，贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医改政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向。医院党委承担党建工作主体责任，党委书记是党建工作第一责任人，党政领导班子成员严格落实“一岗双责”。紧紧围绕现代医院管理制度，切实发挥党委领导在医院重大事项决策、学科建设、人才培养、队伍建设、行风建设等方面的核心作用，为医院诊疗、教学、科研、管理等各项事业发展提供强有力的政治、思想和组织保障。

（二）提升医院管理水平

1.强化依法执业。县级医院对本院依法执业承担主体责任，院长是第一责任人。医院要明确专门部门负责依法执业管理工作，定期对本院依法执业情况进行自查、检查和整改，并向属地卫生监督部门报告自查整改情况。严格落实《执业医师法》《医疗机构管理条例》及其实施细则等法律法规，以及《医院感染管理办法》《处方管理办法》等部门规章和规范性文件。建立和完善医疗、护理、院感、药事等医院管理各项制度，并分解细化到各职能部门和临床科室。

2.加强医疗质量管理。落实《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度要点(2018年版)》要求，加强医疗质量管理制度建设，建立完善医疗质量管理体系与工作机制，实行院、科两级责任制，运用医疗质量管理工具持续改进医疗质量。加强医疗质量管理体系建设，完善县域质控网络体系建设，充分发挥质控网络在推进县域医疗服务能力标准化、规范化、同质化中的作用。完善医疗质量管理制度与工作机制，探索运用医疗质量管理工具持续改进医疗质量。严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。

3.加强医疗安全管理。建立健全患者安全管理相关组织架构，严格落实患者安全管理规章制度，技术操作规范、行业标准及服务指南，规范医疗服务行为。建立临床科室医疗安全上报与反馈、改进机制，严格落实医疗安全责任制，细化职能科室、临床科室及相关人员责任。加大对患者身份识别、用药安全、手术安全核查、医院感染预防与控制、危急值报告、医疗器械安全使用、院内意外伤害防范、信息系统安全等重点工作的管理力度，采取有针对性的措施预防患者安全不良事件的发生。

4.落实改善医疗服务行动计划。建立完善预约诊疗制度，逐步实行分时段预约诊疗和集中预约检查检验。加快建立远程医疗制度，推动县域与城市优质医疗资源上下贯通，促进医疗服务更加公平可及。落实临床路径管理制度，将药学服务、检查检验服务等纳入临床路径管理范畴，县级医院按照临床路径管理的出院患者比例达到70%。鼓励积极参与区域病理、影像、心电等诊断中心的建设，实现区域内医疗资源共享，在医疗质量控制合格的前提下，开展县域医共体内医学检验、医学影像、病理等检查检验结果互认。逐步推进医务社工和志愿者制度，为患者提供诊疗、生活、法务、援助等支持服务，加强医患合作，增强医患互信，努力构建和谐的医患关系。

5.加强医院感染管理。认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染。加强对肿瘤科、产科、新生儿室、麻醉科、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等高风险科室和部门的管理。

6.加强护理管理。进一步扩大优质护理服务覆盖面，实现县级医院优质护理服务全覆盖。对住院患者全面实施责任制整体护理。门急诊、手术室、内镜中心等非住院部门结合工作特点，优化服务流程，开展优质服务。强化落实护理核心制度，针对重点人群、重点环节、重点部门制定完善护理安全管理措施，保障患者安全。积极为上级医院诊断明确、病情稳定的术后康复患者、慢性病患者、晚期肿瘤患者等提供接续性护理服务。

7.加强药事管理。完善各项药事管理制度，严格落实相关法律法规，促进临床合理用药。完善医院用药管理、处方审核制度，鼓励运用信息化手段优化流程，实施药品采购、储存、调配、使用全程管理。加大对抗菌药物、抗肿瘤药物、抗凝药物、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别的管理力度。加强县域医共体内各级医疗机构用药衔接，对向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，实施药学查房和药师会诊，提供药品信息与用药咨询，不断提高药学服务能力，促进药学服务模式转变。

8.加强经济运行管理。医院法人代表为医院经济管理第一责任人，明确院领导班子成员、科主任、医务人员、管理人员等岗位的具体职责，细化管理目标和任务。全面加强医院预算管理、收支管理、成本核算与控制、国有资产管理、采购与合同管理、绩效管理以及内控机制建设。制定医院成本控制、节能降耗、药品和耗材占比、次均费用、人员支出等经济管理年度指标和中长期指标，签订目标管理责任书，明确奖励和问责制度。重点公开医院收支情况、次均门诊费用、人均住院费用、诊次费用、床日费用、主要医疗服务项目费用、主要病种费用等社会公众较为关心的信息，接受社会监督。

（三）提高医疗服务能力

1.完善诊疗科目设置。进一步健全一级诊疗科目，逐步完善二级诊疗科目。独立设置内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、精神科、传染性疾病科、急诊医学科、康复医学科、重症医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科等一级诊疗科目。逐步开设独立的心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾病学、神经内科、内分泌科、普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科、妇科、产科等二级诊疗科目。

2.提升专科服务能力。

（1）补齐薄弱专科。根据县域居民诊疗需求、近三年县域外转诊率排名等因素，综合确定我院薄弱专科为外科（肿瘤）和创伤医学。同时根据实际情况需要，重点加强儿科、产科、康复医学科、传染性疾病科等学科建设。通过改善硬件条件、引进专业人才、开展适宜技术、加强与医联体上级医院合作等措施，补齐以上薄弱专科能力短板。加强急诊科建设，实现患者信息院前院内共享，构建快速、高效、全覆盖的急危重症医疗救治体系，提升对急危患者的抢救与转运能力。在医院整体搬迁实施后，创造条件，组建介入科、精神科、老年科。

（2）夯实专科平台。进一步加强临床及其支撑学科建设。重点加强病理科、医学检验科（临床体液、血液，临床微生物学，临床化学检验，临床免疫、血清学等专业组。分子生物学我院未开展。）、医学影像科（X线诊断、CT诊断、磁共振成像诊断、超声诊断、心电诊断、脑电及脑血流图诊断等专业组）等学科建设，提升疑难、危急重症疾病诊断、治疗能力。加强手术室建设，配置相应的设备设施，根据《省手术分级目录（试行）》和手术医师的相应授权，开展适宜的手术操作技术项目，提升手术操作技术能力。

（3）强化核心专科。以内科、外科、妇产科、儿科等一级诊疗科目为核心，重点提升对县域内常见病、多发病以及地方病的诊疗能力。加强血液净化中心建设，提高血液透析服务能力，提升对终末期肾病等重大疾病患者的长期管理能力。进一步加强麻醉科建设，扩大麻醉医疗服务领域。积极推动围手术期急性疼痛治疗，加强术后监护与镇痛，加快患者术后康复进程。在保障手术麻醉的基础上，积极开展手术室外的麻醉与镇痛，不断满足群众对舒适诊疗的新需求。进一步加强重症医学科等科室建设，提升对呼吸、循环等重要生命系统的支持能力，为危急重症患者救治提供有力支撑。

（4）打造优势专科。进一步加强现有实力较强的脑外、心血管、内分泌、急诊医学、重症医学、康复医学的临床专科建设。围绕县外转出率较高的病种，以急需加强的普外、创伤为重点，县每年推广应用一定数量的卫生计生适宜技术。重点提升微创技术临床应用能力，2019年内推广内镜、介入治疗等微创技术，不断提高微创技术临床使用比例。提升肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病诊断治疗能力，不断满足患者不同层次的看病就医需求。

（5）加强“五大中心”建设。整合医院多学科力量，医院已成立“孕产妇危急重症救治中心”、“新生儿危急重症救治中心”二个中心。2020年前，创造条件成立“脑卒中救治中心”、“胸痛救治中心”“创伤救治中心”三大中心。建立急诊绿色通道，努力实现胸痛、脑卒中、新生儿、重症孕产妇、复杂创伤等重症抢救的无缝对接，提高抢救成功率，降低致残率，打造危重病抢救绿色通道。

3.加强人才队伍建设。

加大对重点领域、紧缺专业、关键岗位的专业技术人才培养与引进力度，加强住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、骨干医师培训等，形成稳定、合理的专业人才梯队。加强在岗人员的继续教育和培训，不断提高服务能力和水平。选派符合条件的业务骨干参加专科医师规范化培训和骨干医师培训等，储备高层次临床专科人才。加强在岗全员针对性继续教育，不断提高服务能力和水平。加强教学能力和师资队伍建设，积极创建助理全科医生培训基地和继续医学教育基地，不断提升农村基层医疗卫生服务水平。加大对重点领域、紧缺专业、关键岗位的专业技术人才的引进力度。完善县级医院“编制周转池”制度。

（四）构建有序的就医格局

1.落实医院功能定位。充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用。县级医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。依托诊疗服务普及健康知识，提供健康指导，倡导健康生活方式，结合实际开展卫生防病知识宣教活动。加强对辖区内慢性病防治的技术指导，做好慢性病信息报送工作，统筹协调做好死亡病例死因医学诊断和报告，建立健全医院死亡登记报告管理制度。

2.加强医共体建设。在县域内加强医疗服务共同体建设，组建“1+1+N”（县医院医生、乡镇卫生院医生、村医）师徒群，开展业务咨询、预约转诊，推进全科医师签约服务。组建医共体中心药房，完善县乡村一体化药品供应保障体系；持续推进紧密型医共体工作。为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。

3.加强医联体建设。以多种方式建立长期稳定的与城市三级公立医院分工协作机制。针对县域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，对口帮扶或签订医疗体协议的城市三级公立医院派出业务骨干、退休老专家及高年资护士，通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进医护优质医疗资源共享和下沉基层。

（五）提升信息化管理水平

1.加快信息化平台建设。加强以电子病历为核心的医院信息化建设，逐步实现电子病历与电子健康档案相衔接。逐步运用信息化手段规范临床诊疗行为、开展医务人员绩效考核。强化信息系统运行安全，保护群众隐私。

2.积极推进远程医疗服务。以医院为纽带，向下辐射有条件的乡镇卫生院和村卫生室，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务；向上与城市三级医院远程医疗系统对接，促进优质医疗资源下沉，通过远程会诊、远程查房、远程示教等多种形式，提升医院综合服务能力。采取第三方机构合作模式，开展远程病理服务。

3.稳步推进“互联网+”医疗服务。应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的一体化医疗服务模式。加快建立本院网上便民服务平台，或依托有资质的第三方服务平台，为医生在线诊疗和群众在线就医提供支撑。

（六）加强医院人文关怀制度建设

发挥医院党组织在人文关怀制度建设中的主导地位，丰富团委、工委和妇女群团组织在人文关怀制度建设中的各项活动内容，加强医务人员在医德医风和社会学、心理学、伦理学、法学等方面的教育和培训。贯彻落实《关于加强全省公立医院人文关怀制度建设的指导意见》，将人文关怀纳入医院文化建设的核心内容，建立并完善医院文化理念体系，着力打造医院精神文化、制度文化、行为文化、物质文化、服务文化，形成良好的文化背景，进一步增强医院的核心竞争力，提高职工素质，实现医院品牌的整体提升，不断提高职工和社会的认同感。

五、工作成效

1.学科建设

目前我院急诊科为市重点培育专科，2019年拟申请市重点特色专科不低于5个。聘请省中医药大学附属医院肛肠科专家、省立医院神经内科专家、合肥市二院康复科专家常年定期坐诊教学指导。2018年全年邀请上海、合肥、芜湖等地各专业专家会诊手术250台次。同时、与上海瑞金、东方肝胆、华山医院以及省内各大医院建立了友好帮扶协议，2020年拟将我院重症医学科全托管给铜陵市人民医院，以达到长足提升的目的。

2.医疗质量管理

医院独立成立质控办，每月对医疗质量、运行和归档病历、核心制度执行情况、科室管理情况、临床路径、医患沟通等全方面进行督查，结合护理、院感、药事等督查内容，以简报的形式下发，每个月循坏改进，真正达到了PDCA的控制与管理模式。及时发现医疗安全隐患，规避了医疗风险。同时为医疗质量管理提供了大数据，通过数据分析目前存在的缺陷，真正做到了“以数据说话”。常态化、规范化、标准化的医疗质量管理模式，推动了医疗质量管理水平的提升，为患者医疗安全提供了有力保障。

3.医学人才培养

每年安排2-3名骨干医师赴上海深造，每年安排不低于5人次的省级医院进修。与合肥市二院建立了人才交流模式，即我院派员前往进修，二院选派骨干技术人员来我院蹲点指导。为确保2020年开展介入技术，已派送相关人员在中医药大学附院学习。全年参加省市级各种学术会议、短期培训300余人次。

4.加强医患沟通

每月针对临床、医技科室、窗口单位、食堂、物业等进行患者满意度调查，平均患者满意度均达到90%以上。独立成立医患关系办公室，强化医患交流，妥善处置医疗纠纷争议。部分科室建立了“医患沟通交流微信群”，对出院患者适时沟通、提升了随访效果、改善了医患关系。

5.药事管理

制定和完善了各项药事管理制度，规范药品采购与合理使用。医院设立了“药事管理质量控制专项绩效工资”，从住院病历专项点评、抗菌药物使用强度、门急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、住院患者输液率、门急诊患者输液率、药占比、省监控药品比例、质量层次Ⅰ比例、省基药比例、挂网药品比例、国家基药比例、住院患者人均输液瓶/袋、辅助用药比例、临床路径辅助用药比例等十五个方面对合理用药全面管理。在市卫计委组织的全市县级医院住院和门诊的各项点评评比中，始终名列首位。2019年上半年各项核心指标控制如下：

（1）药占比：27.84%；

（2）抗菌药物使用强度：42.74DDDs；

（3）抗菌药物使用率：49.63%；

（4）辅助用药比例（21＋5）：0%；

（5）门诊（除急诊和儿科外）不输液。

6.院感控制

成立了院感三级管理机构，严格落实多部门合作和持续改进措施，持续开展各项监测工作，继续加强院感质量控制，开展医院感染病例的前瞻性综合性监测及环境卫生学、消毒灭菌效果的监测以及全院多重耐药菌监测、手术部位医院感染监测、ICU重点部位医院感染监测工作。每季度做好细菌耐药监测分析的反馈，为临床合理用药提供依据。修订院感考核标准，常规开展院感质量督查；继续完善修订各项工作的制度和SOP。每季度开展产品索证工作，杜绝不合格和无证产品进入临床。每季度编写《医院感染通讯》，向临床医务人员及时反馈本季度的各项监控数据和感控工作现状。强化手卫生管理和设施配置。认真开展培训和演练，充分调动了临床科室人员参与院感管理，提高各级人员的感控意识。

7.深化合作共建

贯彻共建、共有、共享、共赢发展理念，进一步巩固紧密型医共体建设。一是落实分级诊疗制度，绑定权责明晰的“责任共同体”。明确界定医共体成员单位功能定位和服务范围，开通乡镇卫生院及村医上转病人的“绿色通道”，提供“一站式”医疗服务，引导村民养成“有序就医、逐级转诊”习惯。二是扎实开展帮扶工作，实打实补“短板”，手拉手“传帮带”，面对面促“整改”，组成若干个技术帮扶团队，一对一帮扶，帮助各成员单位创建登记医院。三是做实家庭医生签约服务。成立家庭医生签约服务技术指导组，组建“1+1+1”县乡村三级医疗服务团队，分片包干，进村入户，并针对重点人群提供个性化的特色服务包。四是建立居民电子健康档案。

8.护理管理

实行院长领导下的二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。修订和完善护理工作规章制度、各级责任护士的岗位职责、各类疾病护理常规、护理技术操作规范、护理质量考评标准，并实施护士的岗位管理。积极推进优质护理服务，强化服务意识，优化服务流程，规范护理行为。基础护理有效落实，依据患者护理级别和病情巡视病人，观察病情变化，协助生活护理。优质护理服务已从病区向门诊、手术室、急诊等科室延伸。开展多种形式的健康教育。根据各专科特点和个体差异，发放健康教育卡、进行床旁的个别指导、播放健康宣教视频、病区走廊健康知识图文展示等，使患者和家属掌握疾病相关的健康知识，促进身体早日康复

9.信息化建设

持续推进医院信息系统建设，目前已上线50余模块，全院所有系统实现共享。实现云服务。开通智慧医院，网上预约挂号、缴费、查询等。

10.改善就医感受

按照省市卫健委部署，切实开展改善患者就医感受活动。定期召开公休座谈会，开展行政查房，了解群众需求和意见，认真解决人民群众看病就医过程中反映比较突出的医疗服务问题，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

六、工作计划

（一）实施阶段（2019年8月—2020年8月）

1.2019年8月—2019年12月：

医院根据三级医院基本要求，制定各项工作计划，落实学科建设（重点是肿瘤科、消化内科、介入科、精神科）、设备添置、制定五大中心建设计划；

各职能部门按照方案要求，对照三级乙等医院标准，查找差距，改进管理模式、强化制度落实与督查；

各临床科室对照基本标准和推荐标准条款认真梳理，年底达到基本标准90%以上，达到推荐标准75%以上。

2.2020年1月—2020年8月：完成推荐标准条款90%以上，同时达到三级医院评审条款，基本达到三级医院服务能力水平。

（二）考核评估（2020年9月—10月）

2020年10月31日前，对照《基本标准》和《推荐标准》及三级医院标准，对医院医疗服务能力进行全面自评，并形成自评报告提交上级主管部门，接受验收评估。

七、工作要求

医院医疗服务能力提升工程，旨在进一步完善诊疗服务体系，提升我院综合能力，满足县域居民不断增长的健康需求。是医院近两年的工作重点，全院上下要统一思想，统一认识，统一行动，做到主要领导亲自抓、分管领导具体抓，全员参与，分工明确，全院一盘棋，齐心协力搞创建。确保各项工作目标任务顺利落实。