医药机构三随机一公开检查方案

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为全面整治和规范医疗保障秩序，加强医疗保障基金监管，维护医保基金安全和参保人员权益，持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为，县医疗保障局将采取“三随机、一公开”的方式（随机抽检医药机构、随机抽检病历、随机抽检结报月份，公开检查结果）对全县定点医药机构开展抽检，特制定本方案。

一、工作目标

通过在全县范围内组织开展医保定点医药机构“三随机、一公开”检查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，建立医疗保障基金监管长效机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。

二、检查范围

检查对象：全县定点医药机构。

检查内容：协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。

检查时间：随机抽查

三、检查内容

（一）定点医疗机构：

1.虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院，名实不符、虚列开支的。

2.留存、盗刷参保人员医保卡的。

3.人证不符、冒名顶替挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的。

4.伙同参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金的。

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的。

6.串换药品、器械、诊疗项目的。

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

8.肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊违规治疗的。

9.涉嫌欺诈骗保的其他违法行为。

（二）定点零售药店：

1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械交易结算的。

2.伪造、变造、处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料的。

3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的，刷卡配药套现的。

4.伪造、编造、涂改药品进货单的，篡改药品“进、销、存”数据的。

5.私自将非定点机构接入医保信息系统的，为非定点医药机构刷卡代结算的。

6.未建立规范财务制度的，未规范开展盘库制度的。

7.超量配药的，更改处方配药的，违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。

8.执业药师不在岗销售处方药的。

9.涉嫌欺诈骗保的其他违法行为。

四、组织实施

（一）名单抽取。采取随机方式抽检各定点医药机构。

（二）检查方式。随机抽检病历，随机抽检月份，采取实地检查方式，必要时开展跨部门联合检查。

（三）后续处理。对检查中发现的重大违法违规问题，县医疗保障局将作跟进调查，并依据相关规定作出严肃处理。

（四）结果公示。检查组在检查完成后，原则上在7个工作日内将检查处理结果公示。

五、结果运用

县医疗保障局将把“三随机、一公开”检查结果与年终考核合并计入全年综合考核成绩，占全年综合考核成绩的60%。

六、工作要求

（一）思想高度重视，抓好任务落实。各定点医药机构要高度重视“三随机、一公开”检查工作，按照县医保局统一安排部署，成立专项工作组，负责牵头落实抓好各项随机检查工作。

(二)监管服务并举，减轻机构负担。在检查工作中，要注重监管与服务相统一，检查工作中既要严格执法、廉洁执法，不得以执法为由挟私报复、吃拿卡要。同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑。

(三)做好资料归档，总结经验教训。认真做好检查结果的资料归档，计入诚信档案，促进定点医药机构形成诚信自律的良好氛围。各定点医疗机构要注重结果运用，每次的检查结果举一反三，抓好工作整改。