医疗保险经办风险管理工作方案

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一、行动目标

以建设群众满意的人社公共服务体系为目标、以建设完善的医疗保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以各股室为重点，以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为手段，明确风险管理“一把手”责任制，不断夯实医疗保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，落实风险管理措施，提高风险管理水平。

二、实施范围

各股室、各定点医疗机构。专项行动以各股室为主要检查对象，以财务及相关业务为检点，逐项核对相关工作要求的落实情况。要坚持注重实效，确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手段，绝不放过任何风险点和风险环节。

三、工作进度

（一）自查阶段（时间：2017年8月20日-11月31日）

由各股室按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》（见附件）针对医疗保险进行自查评估，并从9月起，各股室每月10日前将《社会保险经办风险专项行动进展情况调度表》（见附件）报送医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室，领导小组办公室每月15日前汇总后上报州医保局。各股室在自查结束后要进行自查打分，并明确整改措施及整改完成时限，形成自查报告报领导小组办公室，由领导小组办公室汇总后形成本单位的自查报告。

（二）评估检查阶段（自查阶段结束之前）

评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组，在各股室、定点医疗机构自查的基础上开展检查。评估检查坚持现场检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查、边培训、边整改。

（三）评估检查汇总阶段（2017年12月1日-12月9日）

医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室，进一步梳理各股室和各定点医疗机构风险管理自查报告，分析各股室、各定点医疗机构风险管理中存在的共性问题上报州医保局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。充分认识开展专项行动的必要性和重要性，进一步统一思想，提高认识，明确风险管理“一把手”责任制。各定点医疗机构要成立专项工作领导小组，明确具体负责人，负责对本单位医疗保险风险管理专项行动做出整体安排部署，有计划、有步骤地组织开展自查工作。

（二）明确目标任务。各股室要按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》中的30项标准结合本股室的工作对照检查，对发现的问题要及时整改；各定点医疗机构要结合本院实际，进一步建立健全医疗保险风险防控制度。

（三）与组织开展反医保欺诈行动紧密结合一并实施。各股室、各定点医疗机构要将此次专项行动与严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为相结合，（省人社厅省公安厅省卫计委联合下发的《关于严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为的通知》，在严厉打击医保欺诈犯罪行为的同时，进一步梳理、优化业务经办流程，找准经办环节的风险点，落实好风险防控措施，切实提高医疗保险风险管理水平。

（四）细化工作部署。医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室要制定专项行动实施方案，并开展对工作人员的培训，使工作人员掌握检查标准、检查内容、检查方法、检查程序等。

（五）加强督促指导。评估检查组要按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》中的30项标准对各股室进行督促指导，各股室要根据工作分工加强对各定点医疗机构的督促指导，不放过任何风险点和风险环节，确保专项行动工作高标准完成。

（六）加强资料归档。医疗保险风险管理专项行动实行痕迹化管理，医疗保险风险管理领导小组办公室及各定点医疗机构要对专项行动开展中的各种资料进行收集，并分类建立专卷，以备上级部门检查。

五、及时报送工作进度

各股室及各定点医疗机构要按照要求及时向医疗保险风险管理领导小组办公室上报工作进展情况（纸质材料由股室负责人和各定点医疗机构负责人签字后上报，并报电子版），医疗保险风险管理领导小组办公室要按照阿州医险办〔2017〕49号文件要求及时向州医保局上报工作进展情况。