城镇居民大病保险工作方案

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一、指导思想和基本原则

以党的十八届五中全会精神为指导，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，进一步完善城镇居民大病保险制度，提高城镇居民重特大疾病保障水平，建立覆盖全县的大病保险稳健运行的长效机制。

二、总体目标

2016年开始，在全县范围内组织实施城镇居民大病保险，使参保居民因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。

三、筹资机制

（一）筹资标准。城镇居民大病保险资金按每人每年30元标准筹集。随着经济社会的发展，结合医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素变化，调整年度城镇居民大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金中划拨，作为大病保险资金，参保居民个人不另行缴费。

四、保障内容

（一）保障对象。全县参加城镇居民医保人员。

（二）保障范围。享受居民基本医疗保险报销政策后，政策范围内个人负担的住院和门诊慢性病费用达到起付线标准以上的，纳入大病保险保障范围。

（三）保障水平。

1、起付线标准。以2015年全县城镇居民年人均可支配收入的60%为标准，城镇居民大病保险起付线标准为1万元。

2、支付标准。居民大病保险支付比例为50%；年度内最高支付限额7万元。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，将逐步调整大病保障比例、起付线标准。

五、支付方式

（一）资金支付。县医疗保险管理局每年将大病保险资金的80%划转到承办的商业保险机构账户，余下的20%作为履约保证金，年度考核合格后予以结算。

（二）报销方式。单次合规费用超过起付线的部分由承办商业保险公司即时结算，确保居民方便、及时享受大病保险待遇；单次费用未超过起付线标准，年度内累计合规费用超过起付线的部分，实行年末一次性结算。

六、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。县人社部门制定大病保险的筹资、报销范围、支付比例，以及就医、结算管理等基本政策。县政府招标办通过招标形式选定1家承办大病保险的商业保险机构。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。保险公司承担大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在县经营健康保险专业业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备网上服务和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

七、监督管理

（一）基金管理。县人社部门通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险机构按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平。县财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买城镇居民大病保险服务明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。县审计部门按规定进行严格审计。

（二）合同管理。县人社部门要与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，首次签订为期1年的试用合同，1年后签订正式合同，期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，在合同中对超额结余及政策性亏损要建立相应动态调整机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人利益的情况，以年度为服务单位，合同双方可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（三）信息管理。县医疗保险管理局要加强城镇居民大病保险相关信息管理，维护参保人员信息安全，要与商业保险机构明确交换信息的使用范围，要求商业保险机构对因承办城镇居民大病保险工作而获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。防止信息外泄和滥用，对违法违约的行为及时处理。

（四）业务管理。县医疗保险管理局要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施，要依托医疗保险信息系统和商业保险管理资源，为参保人提供“一站式”即时结算服务。

八、工作要求

（一）加强领导，积极稳妥推进。要精心谋划，周密部署，抓紧推开，并及时总结经验，在实践中不断完善政策。

（二）统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多项制度衔接。要建立由多部门组成的大病保险工作协调推进机制，按职责分工抓好落实，要细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

（三）注意宣传，做好舆论引导。加强对大病保险政策的宣传，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。