新农合住院付费工作方案

导语：新农合住院付费工作方案一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，根据省卫生厅《关于开展新农合住院按病种付费试点的指导意见》《关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见》精神，控制医疗费用不合理上涨，减轻患者医药费用负担，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以中共中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革精神为指导，积极探索新农合医疗保障基金对定点医疗机构的合理补偿机制，达到新农合基金支出科学合理、参合农民得到更多实惠、医疗费用得到有效控制、定点医疗机构得到健康发展的目的。

二、基本原则

（一）定额支付，确定比例。新农合基金按定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。

（二）量力而行，先行试点。根据基金支付能力，选择部分单病种开展试点，在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点疾病范围，稳步推进。

（三）共同负担，合力保障。实行按病种付费的住院医疗费用由新农合基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿标准，有效提高基金保障水平。

三、试点范围

县人民医院、县中医院、8个中心卫生院。

四、单病种范围（见附件一）

五、补偿范围、办法及补偿标准

（一）同时符合以下条件，列入单病种付费范围

1、患者参加新农合。

2、患者在试点医院救治。

3、诊断及临床路径符合卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南。

4、患者在试点医院就诊并按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用。

（二）以下医疗费用，不列入试点单病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿

1、患者不在单病种试点救治医疗机构治疗。

2、采取非本实施方案规定的治疗方法。

（三）试点单病种疾病分类定额费用及基金支付比例

1、依据卫生部公布的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南及定点医院近年医疗费用平均水平，县卫生局分类、合理确定试点单病种平均医疗费用的定额（定额费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用）。

2、新农合基金按分类病种实行定额付费。即：一级综合医院（中心卫生院）对每例试点单病种患者，新农合基金按定额的80%支付补偿金额；二级综合医院（县人民医院、县中医院）对每例单病种患者，新农合基金按定额75%支付补偿金额。

3、一级综合医院患者按当次实际发生医药费用的20%承担个人费用；二级综合医院患者按当次实际发生医药费用的25%承担个人费用。

4、对“特殊病例”适当追加补助。对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金可按50%追补给医疗机构，但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。

5、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例，按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行。

五、住院、报销与结算流程

（一）试点单病种疾病患者携带就诊卡，到定点救治医院相关临床科室。定点救治医院相关临床科室审查相关材料，复核患者参合身份，确认是否符合试点单病种付费范围，与患者签定《县新型农村合作医疗实行按病种付费协议书》（见附件二），开具入院通知单（标注“新农合单病种疾病”）。

（二）试点单病种患者办理入院手续，按照定额标准的一定比例预交住院费用。

（三）试点医院相关临床科室严格按照临床路径诊疗。治疗结束，出具相关医学材料，签科室公章后，交医院农合办。农合办审核后，按单病种结算标准即时结报，并按有关规定向县合管中心上报试点单病种医疗服务及基金补偿信息。

（四）试点单病种患者办理出院手续，按照当次住院实际医疗费用的既定比例结清个人自付医疗费用，其预交的住院费用多退少补。

（五）试点医院农合办提交试点单病种住院患者出院小结、费用清单、发票等资料，定期向县合管中心申请拨付新农合基金应定额支付的费用。

六、试点工作的监督管理

（一）加强试点工作的组织领导。新农合支付方式改革是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重大举措，省卫生厅已列入民生工程新农合单项考核的指标、列入公立医院改革成效的评估监测指标。因此，各医疗机构要高度重视新农合按病种（诊断相关组）付费试点工作，要成立领导组织和技术指导组织，完善试点工作的领导机制和责任机制，加强对试点工作的指导、评估和监督，确保试点取得成功。试点医院同类病种必须有95%的数额进入按病种管理。严禁将应当实施单病种定额付费管理的疾病以合并症或其他理由转为“非按病种疾病”。试点医院要在门诊大厅醒目的位置公示按病种定额付费标准、补偿标准及其相关规定等，并加强医院工作人员新农合政策的培训，做好参合患者的政策宣传和解释工作。各乡镇合管站和医疗机构要加强按病种付费试点工作的宣传，特别是试行的病种、补偿费用等，让农民知晓实行按病种付费试点工作是新农合控制医疗费用增长，减轻农民医药费用负担，得到更多实惠的又一惠民措施。

（二）实行协议管理，保证医疗质量。试点医疗机构要书面承诺严格按照标准化诊疗方案收治患者，保证医疗安全和医疗质量。要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以《临床路径（患者版）》的形式告知患者。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用，病人在本院住院前3日内的门诊检查费用必须纳入住院费用一并计算；严禁以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；要严格执行单病种出院标准，防止试点医疗机构诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

（三）强化指导和监督。卫生部门要定期组织医政管理人员与新农合管理人员现场检查和指导试点医疗机构对实行按病种付费的执行情况，监督医疗机构是否严格执行了标准定额收费和临床路径（标准化诊疗方案），特别是大病病人的治疗。要完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。

（四）强化内部管理。实行按病种（诊断相关组）付费试点工作的医疗机构要苦练内功，加强自身管理，盯住疾病费用控制环节，切实有效控制医疗费用增长。要严格执行价格政策，坚决杜绝提高收费标准、分解收费和自立收费项目等行为发生。

（五）严格奖惩，实行责任制和责任追究制。新农合基金按照设定的报销比例乘以病种的定额费用，换算成基金支付定额。参合病人按固定的比例自付当次住院实际发生的医药费用。超出定额以上部分的医疗费用主要由试点医疗机构承担，低于定额部分的“节省费用”让试点医疗机构及其相关诊疗组医务人员受益。试点医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保试点病种按病种付费完全执行到位。试点医院内部要建立强效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行率达到95%以上的医务人员，给予重奖。试点医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报同级卫生行政部门和新农合管理经办机构备案。对实行的病种未执行实行按病种付费的，降低医疗质量的，弄虚作假、串换病名等各种形式的违规行为，新农合基金不予支付违规补偿金，视其违规情况，对医疗机构给予警告、限期整改、暂停或取消定点资格处理；对当事人视其情节，给予党纪政纪处理，触犯刑律的，移交司法机关处理。

（六）本办法由县卫生局负责解释。自2012年7月1日起正式执行，过去的文件中与本方案相冲突的内容不再执行。执行期间，上级主管部门调整政策的，按上级政策。