区农村医疗门诊管理方案

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第一章总则

第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大农民的受益面，引导农民及时合理就医，提高合作医疗基金的使用率，确保新农合制度健康持续发展，根据省卫生厅印发的《新农合门诊统筹指导意见》和《市区新型农村合作医疗管理办法》，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹(以下简称门诊统筹)是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取一定比例的资金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员在门诊定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。

第三条新农合门诊统筹坚持以下原则：

1、区筹区管、适度保障、乡村直补;

2、门诊统筹基金独立运行，专账管理;

3、实行总额预算、资金预付、绩效挂钩、结余归己的管理办法;

4、严格供方准入，实行契约管理;

5、报销实行单人定标、按户封顶，取整结算。

6、坚持组织监督、行业监督和社会监督相结合。

第二章组织机构

第四条经区合管办审批确定的街道卫生院(社区卫生服务中心)和村级医疗机构是门诊统筹的定点医疗机构，在区合疗经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿的具体实施工作，并接受区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。试点工作启动前按一定比例确定首批定点医疗机构，运行一季度后再适当增加定点医疗机构。

第五条街道、村两级合疗组织机构负责门诊统筹政策的宣传、参合信息管理、补偿公示等，监督区域内门诊统筹工作的运转情况及定点医疗机构服务行为，监督街道卫生院(社区卫生服务中心)管理行为。

第六条区新型农村合作医疗技术专家组负责全区门诊统筹定点医疗机构的绩效考核。各街道设立由街办相关人员、卫生院院长、合疗科成员、卫生院医护、财务人员、村医代表等人员组成的门诊统筹绩效考评小组，在区新农合技术专家组的指导下负责实施对村级定点机构的绩效考核工作。

第七条各街道卫生院(社区卫生服务中心)负责组织村级定点医疗机构的门诊统筹试点工作，由专人负责管理，并报区合疗经办中心备案。

第八条街道卫生院(社区卫生服务中心)门诊统筹的主要职责：

1、贯彻和落实上级有关合作医疗的方针、政策，组织宣传，实施合作医疗制度及其它有关规定。

2、负责辖区门诊定点医疗机构资格初审和上报。

3、负责对辖区合作医疗门诊补偿资金的审核和划拨工作。

4、对区域内门诊定点医疗机构的服务行为和参合人员的就医行为实施监督管理。

5、定期组织绩效考评工作。

6、负责门诊统筹的培训、宣传、公示及信息统计工作。

7、完成区合疗经办中心交付的其他工作任务。

第九条门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行《市区新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则》的规定。由符合条件的街道、村医疗机构自愿申请，街道卫生院(社区卫生服务中心)初审、区合管办审批。坚持慎重选点，稳步推进，实行动态管理，严格准入、退出机制。

第三章基金管理

第十条在新农合基金中提取一定比例资金作为门诊统筹资金，基金实行分账管理、专款专用，由全区统一管理使用，当年门诊统筹资金结余部分沉淀累积，在下年度门诊统筹中调剂使用。

第十一条实行以定点医疗机构为单位总额预算、定额包干、结余归己(试点期间，结余不超过15%时归己、结余超过15%时超出15%部分扣归基金)、超支自负。各卫生院必须设立门诊统筹基金专账，按相关制度做好村级定点医疗机构资金拨付工作。

第十二条区合疗经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预拨制，拨款金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。

第十三条各门诊定点医疗机构建立门诊补偿台账，账目登记实行微机记账与手工记账并行，做到门诊补偿登记表、合作医疗证、处方和台账相符，准确无误。

第四章门诊统筹补偿

第十四条参合人员在本街道辖区内门诊统筹定点医疗机构就医，按规定获得门诊医疗补偿，采取直通车补偿。

(一)补偿范围

门诊范围：1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉、灌肠、导尿、换药、小型清创缝合、针灸、火罐;2、医技检查(限卫生院);B超、心电图、X线、化验等常规检查费;3、材料费;4、药品费(合疗目录内的药品)。

(二)补偿标准

1、补偿比例：参合人员在门诊发生在补偿范围内的费用，执行整数补偿，街道卫生院(社区卫生服务中心)报销比例为40%，村级报销比例为50%。

2、封顶线：参合人员以家庭为单位，每年按照参合人数×32为每年封顶线，实行整户封顶，家庭内通用。

(三)补偿办法

1、参合人员门诊就医发生的医疗费用，由接诊的医疗机构，按补偿标准当场办理结报补偿手续，由医疗机构经办人员填写《合疗门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》享受补助栏目，患者签字认可。

2、村级定点机构每月25日前将各种资料报街道卫生院(社区卫生服务中心)审核，街道卫生院(社区卫生服务中心)每月30日前将本院和村级医疗机构的资料上报区合疗经办中心审核。

第十五条当年出生的新生儿随参合母亲自出生时到当年12月31日可享受门诊统筹补偿(家庭封顶线按照实际参合人数计算)。

第十六条区外务工、探亲的参合患者，凭当年外地门诊就医的有效材料回本街道合疗科办理补偿手续，具体补偿办法另行制定。

第十七条下列情况不属于门诊补偿范围

1、在本街道之外的医疗机构或本街道非门诊统筹定点医疗机构所发生的费用。

2、《合疗用药目录》外的药品费用。

3、与疾病无关的各种检查及药品费用。

4、经调查属舞弊行为的医疗费用。

5、本办法施行日之前产生的门诊费用。

6、其它按规定不列入合作医疗基金支付范围的费用。

第五章服务管理

第十八条街道卫生院对村级医疗机构进行资格初审验收后，报区合管办复审，审核合格的发给“合作医疗门诊定点医疗机构”证牌，并在本街道、村内公示。

第十九条区合疗经办中心与街道卫生院(社区卫生服务中心)签订服务合同，街道卫生院(社区卫生服务中心)与村级定点区疗机构签订服务合同，合同中应明确权利、责任、义务。

第二十条参合人员凭合疗证、身份证(当年随母享受补助的新生儿享受补助时需提供出生医学证明)在本街道辖区的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须为参合人员门诊就医进行补偿，不得以各种理由拒绝。

第二十一条定点医疗机构，在接诊时，应先验证、后补偿。应认真书写门诊病历、门诊日志，使用合疗专用处方，出具专用票据，办理补偿时须向患者讲明补偿政策后办理各种登记手续，开具补助凭证。门诊补偿各类资料须保存完整，及时归档，以备查验。

第二十二条定点医疗机构要将门诊统筹补偿项目、门诊收费项目标准、合疗用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。

第二十三条医务人员应坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，严禁开大处方、分解处方、滥用药。按服务合同，给患者提供服务。

第二十四条严格执行基本用药制度。街、村两级门诊统筹定点医疗机构开展门诊统筹服务时应该使用《省新型农村合作医疗基本用药目录》之内的药品。

第二十五条各街道辖区内门诊统筹定点医疗机构的药品应由街道卫生院(社区卫生服务中心)统一采购、统一价格、统一管理。严格执行物价部门规定的药品加成率。

第二十六条门诊统筹定点医疗机构门诊复诊率必须控制在20%以内，村转街道转诊率不超过20%。

第二十七条定点医疗机构医务人员应恪守医德规范，不得擅自停诊、推诿参合患者。

第二十八条街道、村门诊定点医疗机构及工作人员，应认真学习并严格执行国家及省市区有关新型农村合作医疗的政策和规定，要本着方便群众、合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，保障农民身体健康的原则，努力为参合人员提供规范的、价格适度、质量良好的医疗服务。

第六章监督管理

第二十九条街道卫生院(社区卫生服务中心)及村级定点医疗机构每月要将门诊补偿情况进行公示，接受群众监督。

第三十条建立举报投诉制度。区合疗经办中心、街道卫生院(社区卫生服务中心)公布投诉电话，并设立举报箱。对群众的投诉及时查处和回复。

第三十一条街道新农合管理、监督领导小组和街道卫生院(社区卫生服务中心)负责本辖区门诊统筹定点机构的监督检查与指导。

第三十二条建立门诊统筹定点医疗机构绩效考评制度，对各定点医疗机构的服务质量、药品价格及对政策执行情况等进行考核，考核结果与拨付门诊统筹金挂钩，具体细则另行制定。

第三十三条区合疗经办中心每月对各定点医疗机构门诊统筹基金使用情况进行检查，并定期向上级有关部门汇报。

第三十四条对在实施门诊统筹工作中，能认真履行义务，严格执行门诊统筹工作的各项规定，工作无差错的医疗机构，区合疗中心按时全额拨付门诊统筹金。

第三十五条对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格或交由卫生行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、未实行“直通车”报销者;

2、弄虚作假、徇私舞弊、合伙套取合疗基金者;

3、擅自批准不属合疗报销项目者;

4、未执行公示制度者;

5、违犯合疗规定，提高或降低补偿标准者;

6、各种合疗报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者;

7、其它违反合疗管理规定者。

第三十六条参合人员有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至暂停合疗待遇。

(一)将本户《合疗证》转借他人使用。

(二)利用虚假发票、处方、冒领合疗补偿资金的。

(三)因本人原因，不遵守合疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。

(四)私自涂改《合疗证》门诊发票、处方等弄虚作假骗取合疗基金的。

(五)非法倒卖合疗定点机构开出的药品的。

(六)其它违反合作医疗管理规定的。

第三十七条对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的街道合疗办和定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。