市政办老年人健康管理方案

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为推动我区基本公共卫生服务项目的开展，规范65岁以上老年人健康管理，根据《市年基本公共卫生服务项目工作方案》和《国家基本公共卫生服务规范（年版）》的要求，结合我区实际，制定本工作方案。

一、项目目标

通过实施老年人健康管理服务项目，继续在我区开展老年人健康登记管理工作，每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查，年老年人健康登记管理率达80％，老年人健康规范管理率达65%以上，健康检查表完整率达90%以上。

二、项目范围和职责

（一）项目范围：年在全区社区卫生服务机构实施老年人健康管理项目。

（二）职责

1、区疾病预防控制中心、社区卫生服务办公室负责全区项目培训、技术指导，加强质量控制；对项目进行督导考核、效果评估及辖区老年人健康管理居民知晓率、满意度调查。

2、社区卫生服务机构负责落实卫生行政部门老年人健康管理的工作任务，为辖区65岁及以上老年人提供健康管理服务；负责项目的宣传、动员；负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，并及时将相关信息记入老年人健康档案；按照要求及时向卫生行政部门和区疾病预防控制中心报告项目进展信息。

三、项目内容

1、为辖区65岁及以上老年人每年提供1次健康管理服务，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

2、健康生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

3、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

4、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

5、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（1）发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

（2）体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

（3）告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

四、项目实施时间

年1月1日至年12月31日。

五、项目组织与考核

（一）区疾病预防控制中心、社区卫生服务办公室定期开展技术指导和质量控制，加强项目的日常和定期考核与评估，掌握项目工作进度；每季度对社区卫生服务机构项目开展情况进行督导检查和考核评估，通报工作情况，并将检查情况上报区卫生局，考核结果与评优和经费安排挂钩。

（二）社区卫生服务机构按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，定期对项目进展情况进行自查和自评，总结经验，查找不足，不断推进项目顺利开展；并每月按时向区疾病预防控制中心、社区卫生服务办公室上报工作进展情况。

（三）区卫生局于10月上旬组织疾病预防控制中心、社区卫生服务办公室对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等开展居民评估调查。

（四）考核评估主要内容和指标

1、老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2、老年人健康规范管理率达(65%以上)；

老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。

3、健康检查表完整率达(90%以上)。

健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。