市农村市级医疗合作方案

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为完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高新农合统筹层次和保障水平，增强新农合基金抗风险能力，根据《省深化医药卫生体制改革重点工作任务》等有关文件精神，结合当前我市新农合运行实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，以科学发展观为统领，坚持解放思想，开拓创新，进一步巩固和发展新农合制度；坚持以人为本，充分尊重民意，兼顾效率公平，注重工作实效；建立政策体系制度化、工作程序规范化、业务标准统一化、监督管理日常化的工作机制和管理体制，以促进新农合制度高效、健康快速发展。

二、基本原则

坚持政府主导、因地制宜、积极主动、稳步推进的原则；坚持以收定支、保障适度、略有结余、基金安全的原则；坚持基金管理统一、政策标准统一、业务流程统一、属地分级管理、市县级风险共担的原则；坚持个人自愿、公开公平、最大受益的原则；坚持以大病统筹为主，兼顾特殊慢性病、门诊统筹、大病救助等协调发展的原则。

三、参合对象

凡本市户籍的农村居民，农村居民转为非农村居民的，以及回农村居住的大学毕业生和复员退伍军人，均可以户参加新农合。现役军人、大中专院校在读人员、长期在外（超过半年）打工者、流动就业人员、判刑劳教人员等已享受国家相关医疗保障者，暂时不计入户内人口中。我市外出务工人员若参加新农合，每年筹资结束后，各县区、各乡镇合疗办务必在信息化平台参合基础信息中注明外出务工和务工所在地。高中及以下的农村居民籍学生要遵照新农合整户参合的原则缴费参合。

四、目标任务

实行新农合市级统筹，总的目标任务是加强基金的筹集、管理和使用，提高基金使用效率；加强信息化建设，即时异地结报，方便市内流动人口就近就医；加强定点医疗机构的监督和就医管理；统一各县区政策制度，通过分类别、分层次筹资和统一报销标准的杠杆调节作用，实现我市南部与北部县区的政策均衡，新农合制度六统一。即：统一筹资标准，统一组织管理，统一基金管理，统一补偿方案，统一服务监管，统一信息化管理。实行新农合市级统筹，以进一步完善新农合制度、扩大受益面、提高保障水平为目的，更好地满足人民群众的医疗保障需求，充分彰显社会公平公正，全市百姓共享经济发展及改革成果。

（一）统一筹资标准。

全市执行统一的新农合基金筹集标准。全市新农合筹资标准统一提高为每人每年300元。

（二）统一组织管理。

1、组织机构。成立市、县区、乡镇三级新农合管理及经办机构。市政府成立市新农合工作协调领导小组和市新农合工作协调领导小组办公室（市合疗办），县区、乡镇分别成立新农合管理委员会和新农合管理办公室（县区、乡镇合疗办）。

2、权利与责任。市新农合工作协调领导小组和县区、乡镇级新农合管理委员会主要负责新农合工作的组织、协调、管理和指导等工作。各级合疗办为新农合工作协调领导小组和管理委员会下设的办事机构，具体负责新农合工作的日常事务。职责如下。

（1）市合疗办职责。

①负责组织实施全市新农合工作，制订全市新农合工作实施方案和补偿办法等；

②负责确定全市新农合定点医疗机构，并进行综合管理；

③负责全市新农合基金的账目管理和会计核算，支付定点医疗机构的补偿费用；

④对新农合运行和目标完成情况进行考核评估；

⑤负责对各县区合疗办和各级定点医疗机构的业务指导和监督检查；

⑥审核市直定点医疗机构基金申报资料；抽审县区合疗办基金申报资料；

⑦定期分析通报基金使用情况，及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息；

⑧负责全市新农合信息平台的日常维护工作；

⑨完成上级交办的其他工作。

（2）县区合疗办职责。

①负责对县区属各定点医疗机构准入的初审，负责对指定定点医疗机构进行监督管理；负责医疗机构垫付费用的审核工作；

②负责转外或非定点医疗机构治疗患者的备案登记和相关医疗机构的稽查核对工作；负责非直通车报销患者医疗费用的审核报付工作；

③负责慢性病患者的审批与病历发放工作,以及费用的审核发放工作；

④负责病人回访核实工作，处理各类信访和投诉事件，及时查处各种违规行为；

⑤指导乡镇合疗办和定点医疗机构的日常业务工作；负责新农合就医卡的补办和基础信息的修正工作；

⑥负责统计汇总门诊、住院费用等相关信息数据，并及时上报各种报表，通报公示相关信息；

⑦在市合疗办的管理与指导下负责辖区内新农合基金的监督使用。定期分析本县区新农合基金支出情况，公示参合农民费用补偿情况；

⑧负责新农合政策制度的宣传工作；

⑨完成市合疗办、县区新农合管委会和上级业务部门交办的其他工作。

（3）乡镇合疗办职责。

①负责新农合政策的宣传发动和农民自筹基金的筹集工作；

②负责本乡镇参合农民基本信息的收集、汇总、录入和上报；

③配合县区合疗办对本乡镇定点医疗机构进行监督管理；

④负责本乡镇参合农民医疗费用补偿情况乡、村两级的公示工作（乡镇卫生院）；

⑤负责收集本乡镇参合农民慢性病门诊费用，定期报县区合疗办审核（乡镇卫生院）；

⑥完成上级交办的其他工作任务。

3、工作经费。市、县区、乡镇级新农合经办机构的人员工资和工作经费列入同级财政预算。其中市和乡镇财政按照辖区农业人口每人每年不少于0.5元的标准安排新农合经办机构工作经费。县区财政按照辖区农业人口每人每年不少于1.5元的标准安排新农合经办机构工作经费。不得从新农合基金中提取。

（三）统一基金管理。

1、基金的筹集。新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制，实行年度集中收缴。鼓励社会团体和个人资助新农合制度。2011年每人300元的参合费用，参合农民自筹30元；中、省配套154.4元；市县配套115.6元，其中南部六个县市、县按8：2比例配套，北部六个县区由县财政配套。

农村五保、低保和抚恤定补、优抚对象等弱势群体参加新农合时，个人缴费部分由民政部门给予资助。独生子女户、双女结扎户的个人缴费部分由计生部门负责资助。各类人群获资助后剩余的个人应缴纳费用由参合者自己承担。

2、基金的收缴与存储。

（1）缴费方式及时间。新农合实行年度一次缴费制，每年11月1日至12月31日为下年度参合缴费的集中办理时段，逾期不办的视为主动放弃。

（2）账户设立及基金上缴。县区合疗办设立新农合基金收入、支出户，县财政设立基金专户；市合疗办设立基金支出户，市财政设立基金储存专户。乡镇合疗办代收农民个人缴费时需出具省财政厅统一印制的《省新型农村合作医疗基金收入专用票据》，并将参合费用及时上缴到县区合疗办基金收入户。个人基金收缴完成后，各县区合疗办须将审核无误的参合基金连同利息于次年1月10日前一次性划入县区财政基金专户，县区财政需即时将基金上缴到市财政基金储存专户。按照核定参合人数，县区财政配套资金（包括民政、计生代缴部分）应于次年2月15日前上缴到市财政基金储存专户。市财政配套资金应于次年5月底前划入市新农合基金储存专户。市财政局同时应及时将中、省新农合配套资金划入市财政新农合基金储存专户。严格实行三户两印、管用分离、封闭运行的管理机制。

（3）风险基金与沉淀基金的使用。各县区已提留的风险基金继续作为市级统筹风险基金。各县区提留风险基金不足10%的在历年沉淀基金中提取，仍然不足的市级统筹后继续分年度提取，直至提够10%。风险基金提够10%后仍有沉淀的县区，由县区负责实施二次补助，2-3年内用完。

3、费用审核与基金支付。新农合基金使用坚持谁监管、谁支付、谁负责的原则，建立基金使用市县双重把关的运行机制。参合农民在市内定点医疗机构就诊，实行直通车报销（出院当天即可拿到补助金）。各县区合疗办负责审核县属或指定医疗机构的垫付费用和特殊慢性病患者的诊疗费用，并及时向市合疗办申请合规费用；市合疗办抽审合格后，向市财政局申请，由市财政局将补偿基金拨付于市合疗办基金支出户；再由市合疗办将基金下拨各县区合疗办基金支出户，由其转拨各相关医疗卫生机构。市直定点医疗机构由市合疗办直接审核支付。

（四）统一补偿方案。

新农合统筹基金用于参合农民看病医药费用的补偿。统筹基金分为住院补偿金、门诊补偿金、大病救助金和风险基金四部分。其中住院补偿金占全年基金总量的77%-80%；门诊补偿金占10%-20%；大病救助统筹基金由政府、民政、新农合共同投资，新农合投入占当年新农合筹资总额的3%-5%；风险金占3%。补偿基金可根据使用情况适当调配，风险金提取到10%后不再提取。住院补偿金用于参合患者住院医药费用的补偿；门诊补偿金用于门诊统筹和规定的特殊慢性病补偿；大病救助金用于大病患者获得新农合补偿后仍难以负担的自负费用（暂定为3万及3万元以上的）的补偿；风险基金用于抵御基金透支的风险。

市卫生局根据基金筹集情况，在现行新农合运行基础上组织各县区进行测算，就参合患者住院（包括住院分娩）、门诊、特殊慢性病的检查、治疗、用药等的补偿范围与标准等作出具体规定，在全市统一执行。

当年基金结余超过当年统筹基金的15%（含风险基金，下同），历年累计结余超过当年统筹基金25%时，可以开展二次补偿。

补偿方案实行大方案、小补充，各县区根据财力情况可对新农合患者实施再次补偿，确保病人享受的新农合保障待遇不低于市级统筹前标准。

（五）统一服务监管。

1、监督机构。

市、县区监察、纪检、审计、财政等部门组成新农合监督委员会，按照各自职责分工，全程对新农合基金的筹集、管理和使用进行监督、检查。

2、监管措施。

（1）建立稽查机制。市合疗办要定期和不定期对各县区合疗办和定点医疗机构进行检查；县合疗办要定期和不定期对各乡镇合疗办和有关定点医疗机构进行检查。

（2）实行县、乡、村新农合补偿三级公示。

（3）实行信息通报制。市合疗办要定期通报全市新农合运行情况。

（4）实行病人回访制。市、县区合疗办要建立并认真落实病人回访制度。

（5）建立群众举报、投诉和奖励制度。

（6）其他监管措施。

3、医疗服务管理。

（1）建立定点医疗机构准入与退出机制，实行动态管理。

（2）建立协议约束机制。各级新农合管理机构与定点医疗机构签订服务协议，协议中约定违约金，督促定点医疗机构按照协议约定进行服务。

（3）建立“四合理”检查长效机制。各级新农合管理机构对定点医疗机构定期进行“四合理”（合理检查、治疗、用药、收费）检查。各定点医疗机构对科室和收治医生实行“四不合理”问责制，对存在问题的要严肃处理。

（4）实行新农合服务情况信息通报制。各级卫生行政部门和合疗办要定期对定点医疗机构服务质量进行评估，对各定点医疗机构服务情况进行通报，并通过新闻媒体予以公告，内容包括人均费用、实际补偿比例、自费药品比例等。

（5）建立健全定点医疗机构内部管理制度。各定点医疗机构按要求建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。

4、统一指标考核。各级卫生行政部门根据新农合评价指标和医疗质量要求，结合我市实际，建立健全新农合考核评价体系。

（六）统一信息化管理。

建立新农合信息化平台，简化就诊报销手续，建立病人诊疗动态实时监督，费用补偿计算机自动运算，信息数据网络即时传输，基金使用市、县区两级把关，医疗机构市县合疗办双重监管的新农合运行新机制。达到服务管理科学化、信息化，群众就医便捷化（一卡通），医疗机构监管实时化、有效化（由事后监督变为全程监督），基金使用安全化的目标。

五、保障措施

（一）加强组织领导。

各县区政府要高度重视新农合市级统筹工作，强化组织领导，切实保障新农合经办机构的办公场所。各级各有关部门和单位要提高认识，加强领导，明确目标任务，精心组织，密切配合，保证此项工作顺利实施。

（二）落实部门职责。

卫生部门负责拟定全市新农合工作的实施方案、补偿办法等配套文件，加强对新农合经办人员的业务培训工作，注意新旧制度间的衔接，确保新农合县级统筹向市级统筹平稳过渡。编制机构要深入调研，根据实际需要确定各级经办机构的人员编制。财政部门及时落实应配套资金，同时要联合审计、监察等部门加强对新农合基金管理使用情况的监督。民政部门负责资助农村五保、低保和抚恤定补及优抚对象参加新农合。计生部门负责资助独生子女户、双女结扎户参加新农合。文化广电部门要加强新农合市级统筹政策的宣传工作。农业、药监等部门要各司其职，积极配合新农合市级统筹制度的实施。

（三）加强督导考核。

市政府将新农合工作纳入各县区政府年度目标考核范畴。市新农合工作协调领导小组要建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入各级各有关部门年度工作目标考核体系，每半年一次对各县区新农合制度执行情况进行一次全面考核，并向各级政府通报考评结果。

（四）实行基金透支分担制。

新农合基金实行谁监管、谁支付、谁负责的原则，当年新农合筹集基金若出现透支，实行市、县区分级负担制，按照县区筹集基金总数计算，超过的县区财政负担70%，市级统筹基金或市财政负担30%。若县区对新农合定点医疗机构监管不力或不严格执行新农合相关规定导致基金透支，由直接责任新农合管理机构负全责，并追究相关人员责任。

（五）建立新农合信息化管理平台。

各级政府分级负责，以市财政投入为主，县区财政辅助配套县区所需经费，建成市、县区、乡镇、村四级新农合管理和服务机构横向到边、纵向到底的功能完善的计算机网络信息管理系统。