区卫生系统新农合医疗工作方案

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为进一步完善我区新型农村合作医疗制度，建立健全农村社会保障体系，进一步提高农民健康水平，解决农民群众因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济发展，加快全面建设小康社会进程，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和省卫生厅、省财政厅《关于明确年新型农村合作医疗个人缴费标准及有关问题的通知》以及市卫生局《关于进一步做好年全市新农合工作的指导意见》文件精神，结合实际，制定本实施方案。

一、指导思想与工作原则

（一）指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，以深化医药卫生体制改革为主线，以解决农民群众因病致贫、因病返贫问题为目的，从我区农村经济社会发展实际出发，加强领导，积极推进，巩固和完善新型农村合作医疗制度，提高农民群众的健康保障水平，促进农村经济社会发展，为加快全面建设小康社会步伐，构建社会主义和谐社会做出新贡献。

（二）工作原则

1、政府组织，自愿参加，多方筹资的原则。由政府组织，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳新型农村合作医疗经费，有条件的村集体要给与资金扶持；省、市、区、镇四级财政每年安排一定的专项资金给予资助。

2、以收定支，保障适度的原则。科学预算，合理制定报销比例，在确保收支平衡的前提下，最大限度地保障农民的利益，保证这项制度的持续有效运行。

3、农民得实惠的原则。既要以大病统筹为主，也要兼顾基本医疗费用的报销，从而提高农民参加新农合的积极性，增强新型农村合作医疗的生命力和吸引力。

4、政策稳定，可持续发展的原则。新型农村合作医疗是一项长期复杂的社会系统工程，要不断完善各项工作运行机制，保持政策的稳定性，建立长效机制，真正解决农民群众的基本医疗保障问题。

二、目标任务

（一）在前期试点的基础上，周密组织，规范运作，努力扩大覆盖面，保证农民参合率达到100%，在全区范围内巩固和完善以大病统筹为主、覆盖全区农业人口的新型农村合作医疗制度。

（二）进一步巩固以乡村卫生服务一体化管理为主要形式的农村卫生服务体系建设，不断提高医疗技术水平，改善农民群众就医条件，使农民期望寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率等主要健康指标达到全市先进水平。

三、新型农村合作医疗资金的筹集标准

新型农村合作医疗资金的筹集标准:年人均不低于250元，其中自愿加入新型农村合作医疗的整户参加家庭每人每年缴费不低于50元（残疾人参加新型农村合作医疗，人均50元的费用由区残联列支；五保户、低保户、抚恤定补优抚对象参加新型农村合作医疗，人均50元的费用由区财政列支），各级政府筹资不低于年人均200元。已参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员不得再参加新型农村合作医疗。

四、医药费用报销办法

（一）各级医疗机构医药费用报销比例

1、门诊报销

（1）实行乡村医疗机构一体化管理的村卫生室及镇卫生院在村级外设的门诊，医药费报销25%（农民个人缴费中的30元用于村级报销）;

（2）镇卫生院及市第三人民医院白云分院门诊医药费报销35%，普通门诊每人每年最多报销100元；

（3）因高血压、精神病发生的门诊医药费报销35%，每人每年最多报销300元；

（4）因尿毒症发生的门诊血液透析费报销35%。

2、住院报销

（1）镇卫生院及市第三人民医院白云分院住院报销起付线300元，起付线以上部分报销75%,实行基本药物制度的镇卫生院基本药物报销85%；

（2）区级医院住院报销起付线400元,起付线至2万元（含2万元）部分报销55%，2万元以上部分报销65%；

（3）市级医院住院报销起付线600元,起付线至1万元（含1万元）部分报销35%，1万元至3万元（含3万元）部分报销40%，3万元至5万元（含5万元）部分报销45%，5万元以上部分报销50%；

（4）省级医院住院报销起付线800元,起付线至2万元（含2万元）部分报销35%，2万元至4万元（含4万元）部分报销40%，4万元至6万元（含6万元）部分报销45%，6万元以上部分报销50%；

（5）0—14周岁（含14周岁）农村儿童先天性心脏病、急性白血病、单纯性唇裂限额内诊疗费用报销70%；

（6）重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病住院医药费报销70%；

（7）在辖区内定点医疗机构使用中医适宜技术发生的费用，在上述报销比例的基础上提高10%；

（8）每年每人报销金额累计最高120000元。

（二）报销程序

1、门诊报销。定点村卫生室、镇卫生院在村级外设的门诊、镇卫生院及市第三人民医院白云分院门诊发生的医药费，实行现场直接报销。

2、住院报销。在区人民医院、区中医医院、镇卫生院及市第三人民医院（含白云分院）住院发生的费用可在出院结算时办理报销，在其他定点医院住院发生的费用必须回到本街镇新合办办理报销。报销时需带合作医疗证、户口本、住院费用正式发票、出院记录、住院费用明细清单、参合农民出院结算证明等相关材料。住院分娩的参合农民还须提供计生部门的计划生育服务手册复印件。

3、省级医院（省立医院、齐鲁医院、军区总医院）不能治疗的疾病需转往省外医院就诊的，由以上医院出具转诊证明，所发生的医药费按省级定点医院的比例报销。

4、对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医药费用，其母亲参合的,凭计生部门的计划生育服务手册复印件、出生医学证明或户口本复印件用其母亲的姓名享受新农合报销。

5、参合农民工在务工地及参合农民在异地突发疾病住院发生的医药费用，凭外出打工证明、急诊证明及当地县级以上新农合经办机构出具的定点医疗机构证明等资料，按我区同级别定点医疗机构医药费补偿比例享受新农合报销。

（三）就诊医院

1、参合农民必须在以下定点医院范围内就诊，方可享受合作医疗报销。

镇级医院：辖区内的各个镇卫生院、市第三人民医院分院；

区级医院：区人民医院、区中医医院、济钢总医院；

市级医院：市中心医院、大学儿童医院、市立一院、二院、三院、四院、五院、市中医医院、市妇幼保健医院、市口腔医院、市皮肤病防治院、医院、市106医院、市精神卫生中心、市民族医院、市传染病医院、市眼科医院；

省级医院：省立医院、省立医院（西院）、省医院、中医药大学附属医院、省胸科医院、省肿瘤医院、中医药大学第二附属医院、省医学影像学研究所、中国人民解放军军区总医院、军区第四五六医院、军区心血管病医院（研究所）、大学医院、大学第二医院、省皮肤病医院、省眼科医院、省交通医院、省妇产医院、省医学科学院附属医院、中国人民武装警察部队省总队医院、省警官总医院。

2、以整户为单位参加新型农村合作医疗并按规定足额缴费的农民享有合作医疗报销权利。有下列情况之一者，不予报销医药费。

（1）已参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员发生的医疗费用；

（2）《省新型农村合作医疗报销药物目录》规定以外的药费；

（3）《省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》中规定的新农合基金不予补偿的费用；

（4）其他不符合新型农村合作医疗规定报销范围的费用。

3、由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩等）先执行国家专项补助，剩余医药费用再按新农合规定给予补偿。

五、新型农村合作医疗基金的管理与使用

新型农村合作医疗基金实行区级统一管理使用。门诊统筹基金占当年筹集基金总额的比例一般不高于30%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例一般不低于70%，其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%。区新合办定期向区财政局提出基金用款申请，区财政局批准后向各报销点预拨资金。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。区新合办负责对各报销点每季度进行一次检查审核，审查合格的按实际报销金额给予拨付，不符合要求的由报销点自负。为保证新型农村合作医疗资金的合理使用，应将其纳入财政专户管理，在国有银行设专用帐户。任何单位和个人不得挤占、截留和挪用。本年度结余资金可结转到下年度使用。

六、新型农村合作医疗工作的监督和管理

（一）监督机构

成立由财政、卫生、监察、农业、民政、审计、物价等部门组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期对资金的管理和使用进行监督检查。区、街镇新合办建立新型农村合作医疗资金预算制度、财务会计制度和内部审计制度。新型农村合作医疗的办公经费应列入同级财政预算，不得从合作医疗资金中提取。

各街镇新合办和定点医疗机构，每月一次在公示栏张榜公布新型农村合作医疗报销情况，保证参合农民的参与、知情和监督权。对截留、挪用新型农村合作医疗资金的，或借故新型农村合作医疗资金不到位的，或擅自减免、擅自更改新型农村合作医疗报销待遇的，由区或街镇新型农村合作医疗工作管理委员会责令其改正；增加农民缴费标准的，按省关于对涉及农民负担案（事）件责任追纠办法实施细则实行责任追纠；造成损失的，按相关规定处理；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（二）定点医疗机构的管理

区、街镇新合办负责对定点医疗机构的监督管理。定点医疗机构有下列行为之一，视情节轻重给以通报批评，限期整改，直至取消定点医疗机构资格。

1、不严格执行新型农村合作医疗用药目录、诊疗项目和收费标准的。

2、不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成资金浪费的。

3、不严格执行制度，造成人证不符，冒名就医的。

4、利用工作之便，乱检查、造假病历、虚开发票、搭车开药，将自费药品、保健品和生活用品转化为医药费用的。

七、保障措施

（一）加强组织领导

区级成立由区长任主任，区委、区政府分管领导任副主任，有关部门负责人为成员的区新型农村合作医疗管理委员会，以及由区人大、政协有关领导和有关部门负责人、农民代表组成的区新型农村合作医疗监督委员会，管理委员会负责全区新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作，监督委员会负责全区新型农村合作医疗运行和资金管理使用的监督。管理委员会在区卫生局设立新型农村合作医疗管理办公室，具体负责全区新型农村合作医疗的业务指导和资金管理工作。各街镇也要成立相应的机构，做好各项具体工作。

（二）搞好宣传教育

要加强对新型农村合作医疗政策法规的宣传，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民积极参加新型农村合作医疗。农民自愿参加新型农村合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。

（三）明确部门职责

各街镇：负责对本行政区域内新型农村合作医疗的宣传发动、资金筹集工作。努力实现本街镇参加新型农村合作医疗人口覆盖率100%的总体目标。

区残联：负责农村残疾人康复和救助资金的筹集工作。

区发改委：负责对定点医院医疗收费的监督、检查。

区审计局和监察局：对新型农村合作医疗资金的管理使用情况进行审计和监督检查。

区民政局：动员社会团体及个人捐助医疗救助专项资金。积极配合，做好医疗救助工作。

区财政局：负责指导新型农村合作医疗资金的管理使用、各项财务规章制度的制定，及时划拨新型农村合作医疗补助资金，合理安排新型农村合作医疗办公室业务经费。

区人力资源和社会保障局：配合卫生部门做好新型农村合作医疗与城镇职工医保、城镇居民医保之间的衔接，避免重复参合（保）。

区农业局：配合街镇及卫生等部门做好宣传工作，动员和引导农民积极参加新型农村合作医疗。

区卫生局：负责制定完善各项规章制度，负责定点医疗机构医疗服务的指导监督及资金的统筹管理，统一印制有关证件及宣传材料。

区人口和计划生育委员会：配合卫生部门为参合农民提供基本医疗服务。

区药监分局：配合卫生部门加强药品监督管理。

区新闻宣传部门：做好新型农村合作医疗的宣传工作。

（四）加强监督管理

各街镇新型农村合作医疗管理办公室要定期公布新型农村合作医疗资金的收支、使用情况，接受社会监督。区新型农村合作医疗监督委员会每半年对区、街镇新型农村合作医疗管理办公室资金收支和管理情况进行审计，并将审计结果予以通报。