切实履行新型农村合作医疗方案

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为贯彻落实《人民政府关于印发深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》（发［］号）精神，根据《巩固和发展新型农村牧区合作医疗制度实施意见》和《关于印发新型农村合作医疗工作方案的通知》的要求，结合我区实际，制定新型农村合作医疗工作实施方案。

一、指导思想、任务和目标

（一）指导思想

以“三个代表”重要思想和党的十七届四中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署；从实际出发，因地制宜，尊重农民的意愿；因势利导，统筹城乡发展、促进社会公平，解决农区缺医少药和看病难的问题；积极探索，认真总结经验，加大工作力度，加快新型农村合作医疗制度建设步伐；把农民的利益放在第一位，改善服务，提高质量，确保农民受益。

（二）任务和目标

积极研究和探索适应我区社会经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制、服务体系和监管方式，为在我区全面建立新型农村合作医疗制度奠定坚实基础。同时，逐步建立和完善农村医疗救助制度，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平，促进我区农村经济和社会协调发展。

二、基本原则和要求

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供济制度。推进新型农村合作医疗制度建设，遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。要由政府负责建立组织协调机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督。要建立医疗救助制度，通过民政和扶贫、计生部门资助贫困农民参加合作医疗，并解决因病致贫的再补助。开展新型农村合作医疗工作，精心组织，精心运作，注重工作质量，务求扎实推进。

三、主要容

（一）组织管理

1、领导机构。区人民政府及镇人民政府应建立健全由主要领导牵头，有关部门负责人和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责制定具体的实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作；各行政村要成立新型农村合作医疗管理小组。

2、办事机构。镇政府必须设立合作医疗经办机构，负责办理合作医疗日常业务。镇政府合作医疗经办机构配备工作人员4人，工作人员由镇人民政府部调剂解决。

3、工作经费。区人民政府要为开展新型农村合作医疗工作安排专项工作经费，区级按上年农业人口人均不低于1.5元的标准安排区合管办工作经费（镇级按上年农业人口人均不低于1.2元的标准安排乡镇合管办工作经费），区镇两级经办机构的人员工资和工作经费应列入同级财政预算，不得从新型农村牧区合作医疗基金中提取。

（二）基金筹集

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

1、个人缴费。年农民个人每人缴费30元（2011年农民个人每年每人缴费不低于40元），经济条件好的地区可在农民自愿的基础上根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。持有证件的农村五保户、特困户参加当地的新型农村合作医疗，个人筹资部分可由民政部门从医疗救助基金中支出。乡镇企业职工和外出打工人员居住本行政村一年以上（不含以农民家庭为单位参加新型合作医疗的人员）可以参加新型农村合作医疗。

2、集体扶持。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

3、政府补助。中央和财政对参加新型农村合作医疗的农民按每人每年分别补助为60元、30元，级财政每人每年补助15元，区财政每人每年补助15元。在经济较好的情况下，地方财政可再增加补助资金。各级财政补助资金全部划入大病统筹基金。

（三）基金管理

新型农村合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。必须专款专用，专户存储，不得挤占挪用。

1、管理方式。新型农村合作医疗基金由区新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行综合管理。合作医疗资金全部缴入财政部门在银行开设的财政专户。做到银行见钱不见账，经办机构见账不见钱，真正实现新型农村合作医疗基金收支分离，封闭运行。新型农村合作医疗统筹模式实行大病住院统筹加门诊统筹一种模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿，特殊慢性病纳入门诊统筹管理。合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金。

2、收缴方式。农民个人缴费可在自愿参加并签约承诺的前提下。由乡镇政府有关部门收缴，开具财政部门统一印制的专门收据；集体经济的扶持收缴，由区新型农村合作医疗经办机构及其委托经办机构收缴。个人和集体缴费应及时转入新型农村合作医疗基金财政专户。各级财政补助资金，由当地财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按补助标准及时划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。要结合实际探索成本低、方便利民的收缴方式。

3、收缴期限。农民个人缴纳的下一年度基金要在当年11月底前收缴完毕，规定期限，集中缴纳。区合作医疗经办机构要在12月底前汇总上报参加合作医疗的农民人数，逐级核准后，下拨补助资金。

（四）调整补偿方案

1、基本补偿模式

住院统筹+门诊统筹

住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿，特殊慢性病纳入门诊统筹管理。

2、基金分配

（1）门诊统筹基金

门诊统筹基金供参合农民用于一般门诊医疗费用补偿。

门诊统筹基金按当年参合资金总额的30%计入。

（2）住院统筹基金

住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹基金和风险基金后的部分建立。住院统筹基金用于参合农民住院补偿、特殊慢性病门诊补偿和正常产住院分娩补助。

（3）风险基金

风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10%。

3、门诊补偿管理

门诊补偿按照“互助共济，因病施治，有病多补，无病不补”的原则，以乡镇卫生院、合格村卫生室门诊服务为主题，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出乡镇”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。门诊补偿不设起付线，单次门诊费用补偿比例为50%，个人年补偿封顶线为30元。村卫生室按《乡村医生基本用药目录》的规定执行，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个科目。

4、住院和部分特殊病种门诊补偿管理

住院费用实行按比例补偿，一年累计补偿金额最多达到封顶线。对参合农民在一年患同一种疾病连续转院治疗的只计算其中最高级别医院的一次起付线。同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。部分特殊病种门诊费用一年累计金额没有达到封顶线的应全额补偿，超过封顶线的门诊费用不予补偿。慢性病补偿应包括以下病种：恶性肿瘤（包括白血病）放化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异治疗、肾病综合症、系统性红白狼疮、精神分裂症、脑血管后遗症、高血压Ⅲ期、帕金森氏病、严重慢性肝硬化、慢性再生障碍性贫血、心功能Ⅱ级（心力衰竭）、冠心病心绞痛（三级以上）、糖尿病并发症、类风湿性关节炎。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，分病种定额补偿。一年定期体检、定期结报。

5、报销比例

住院补偿：住院补偿封顶线4.5万元。参合农民住院费用补偿比例：一级医院（乡镇卫生院）75%、二级医院（旗县区医院）65%、三级医院40%。一级医院、二级医院、三级医院住院起付线分别为50元、100元、500元。

参合农民住院医药费报销结算公式：医药费用总额—起付线—自费部分—【（特检类﹢特治类﹢血液类）×60%﹢特材类×50%】=统筹医疗费。在定点医疗机构住院不在实行保底补偿。

6、住院分娩补偿

住院分娩实行定额补偿。正常分娩每次补偿300元（超生除外）。如发生难产、剖腹产等特殊情况，按照住院标准报销医疗费用。

7、白障手术补偿

白障患者进行门诊人工晶体植入手术，每一侧患眼一次性补助500元。

8、其他补偿

（1）各级定点医疗机构要严格执行《新型农村合作医疗基本药品目录》（以下简称《基本药品目录》）。《基本药品目录》的药物，纳入补偿范围。

定点医疗结构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（一级医院）不超过5%，县级定点医疗机构（二级医院）不超过10%，三级定点医疗机构不得超过15%。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情节严重者处以3-5倍罚款，并对超过比例的目录外药费从其补偿款中扣除，返还新农合基金专户，调剂使用。

（2）各级定点医疗机构要严格执行《新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。

（3）积极开展单病种定额付费支付方式。选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准审核和管理。禁止医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。

（4）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。在医药费报销前须填写《参合人员意外受伤就医报销审批表》一式两份，区合管办和定点医院各存档一份（相关证人、村民委员会、交警事故科、辖区公安派出所、镇政府（镇合管办）及区合管办签字盖章生效）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿）建议对其住院费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围公示一个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。

（5）继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策

一是中医药服务门诊补偿：纳入中医药服务门诊补偿的病种为上肢骨折和下肢骨折，补偿条件是采用中医药治疗的非手术病人。补偿办法及标准为：上述病人中医药服务门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，补偿金额年封顶线为200元。二是调整中医药服务住院费用优惠补偿比例，参合患者住院中医药总费用占住院总费用70%（含70%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。中药饮片除单味使用不予报销外，复方使用均纳入新农合报销范围。

（6）对参加新农合的独生子女户和双女结扎户在同级医疗机构报销比例上提高10%（独生子女户和双女结扎户证明由区人口和计划生育局出具）。

（7）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民和在校学生，可享受两次补偿。

（8）在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

（9）不按规定转诊在定点医疗机构名单外的医院就诊的病人原则上不予补偿，确定属特殊情况补偿标准降10%。

（10）当年新出生婴儿，随其父母亲享受新型农村合作医疗待遇。

五、医疗服务管理

1、定点医疗机构管理。区卫生局按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，批准设置本行政区域的区级及区级以下新型农村合作医疗定点医疗机构；定点医疗机构经审查批准后，发给“新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书”，并向社会公布。参加合作医疗的农民可以在定点医疗机构自主选择医疗机构就医。新型农村合作医疗经办机构应与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。各级卫生行政部门和合作医疗管理委员会要定期对医疗机构的服务质量进行监督和管理。

2、转诊制度。按照《新型农村合作医疗定点医疗救助管理暂行办法》的要求，建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本。

3、严格执行“两个目录”。要严格执行规定的用药范围和诊疗项目，定点医疗机构必须按照卫生厅制定的《新型农村牧区合作医疗基本药物目录》（卫农字［2008］761号）规定的用药目录和《医疗服务项目价格》（改费字［］1443号）规定的诊疗范围，严格控制自付费用的支出。