新型农合医疗集资补助方案

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各乡镇人民政府、街道办事处，工业新区管委会，市直有关单位，各定点医疗机构：

为进一步提高新型农村合作医疗（简称“新农合”）基金运行效益和参合农民受益水平，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔〕27号）和省卫生厅、省财政厅《关于做好年新型农村合作医疗工作的指导意见》（卫合医发〔〕1号）文件要求，结合我市新农合基金增长情况，经市人民政府研究同意，现对我市年新型农村合作医疗筹资标准和补偿方案进行调整，调整后的具体方案如下：

一、基金筹集标准

经调整，全省新农合筹资标准由每人每年120元提高到每人每年230元。其中中央财政补助标准每人每年108元，省、地、县（市）三级财政补助标准每人每年92元，参合农民个人缴费标准每人每年3O元。五保户、低保户和优抚对象个人缴费部分由民政部门按规定资助。

二、统筹模式和基金分配

全市实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）”的统筹补偿模式。

筹集的新农合基金由住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分组成，其中住院统筹基金占80%（人均184元），门诊统筹基金占18%（人均41.5元），风险基金占2%（人均4.5元）。普通门诊统筹基金按人均25元标准分配，特慢病统筹基金按人均15元标准分配，大病筛查基金按人均1.5元标准分配。

三、补偿标准

（一）住院统筹补偿

1、补偿起付线：津市市内一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构300元；津市以外常德市以内一、二级定点医疗机构300元；常德市三级定点医疗机构500元；本省省级和常德市以外、本省以外不分级别医疗机构700元。年内多次住院的，市内一级定点医疗机构重复计算起付线，其他医疗机构只计算一次最高级别医院的起付线。

2、补偿比例：津市市内一级定点医疗机构85%、二级定点医疗机构70%，津市市以外常德市以内一、二级定点医疗机构65%，常德市三级、本省省级定点医疗机构60%，常德市以外、本省以外不分级别医疗机构45%。

3、补偿封顶线：补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过10万元。胎儿可随母参合，出生后享受当年的补偿政策。对跨年度住院治疗的连续参合患者，其医疗费用按不同年度的补偿政策给予报销，上年度或下年度中断参合的患者，可按参合年度的补偿政策对当年住院期间的医疗费用给予报销。

4、特殊项目补偿：

中医药补偿:在定点中医医疗机构采用中药（含经省药监部门批准的院内制剂）和中医外治（含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等）诊疗项目治疗的参合患者，中医药诊疗项目在同级医疗机构的补偿比例比西医诊疗费用的补偿比例多5个百分点。

住院分娩补偿:参合孕产妇住院分娩除由财政降消项目基金补偿外，新农合基金实行包干补偿。平产一级医院补偿300元，二、三级医院补偿550元；符合剖宫产指征的剖宫产一级医院补偿1100元，二、三级医院补偿1200元；不符合剖宫产指征的剖宫产按平产方法补偿；病理性产科按普通疾病住院补偿方法补偿；分娩双胎两种补偿各增加150元。

特检特治项目补偿:大型特殊检查项目（如CT、核磁共振、彩超、各类造影、减影等），各类国产无法替代的进口特殊手术耗材等，津市内一、二级定点医疗机构按90%纳入补偿范围，津市外定点医疗机构按60%纳入补偿范围。

意外伤害补偿:有责任方的意外伤害及符合《省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围》规定的情况，新农合不予补偿。无责任方的意外伤害按保内费用的30%进行补偿，年封顶线省级和常德市内定点医疗机构控制在12000元以内，其他医疗机构控制在8000元以内。

困难人员的补偿：农村五保户、低保户、计划生育特别扶助对象住院费用补偿按《关于实施新型农村合作医疗中加强农村五保户、低保户基本医疗保障的意见》（卫合医发〔2007〕3号）、《关于进一步加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》（卫合医发〔〕10号）及《关于推行计划生育特别扶助家庭关爱行动的意见》（常发〔〕18号）等文件中规定的标准执行。

晚期血吸虫病人补偿:对晚血病人实行双重补偿，即晚期血吸虫病人内、外科住院治疗除享受国家医疗费用补助之外，剔除已享受补偿费用后剩余部分按30%的比例享受新农合补偿。

农村儿童特殊疾病救治：农村儿童先天性心脏病在定点医疗机构补助救治范围在原有先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭三个病种的基础上，增加先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位等四个病种。其中原有三个病种的救治费用由新农合全额承担，新增四个病种由新农合补助救治费用的80%，20%由民政部门从医疗救助资金中解决。农村儿童急性淋巴性细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种经市合管办审批、在定点医疗机构救治实行单病种费用定额包干，其中新农合补助医疗费用的70%。将0-6岁农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗费用的自付部分纳入住院统筹报销范围。

（二）门诊统筹补偿

1、扩大和规范可报销范围：根据医药卫生体制改革的整体要求，建立一般诊疗费补偿机制。已实施基本药品零差率销售的乡、村级定点医疗机构，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，统一收费标准为10元/人，其中8元由新农合按每次均门诊给予补助，患者自付2元。将国家规定的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入普通门诊统筹报销范围。严禁将政策规定应由政府承担的公共卫生有关费用、计划生育费用等列入新农合基金支出范围。

2、普通门诊补偿：参合农民在乡、村级定点医疗机构门诊治疗按保内费用的50%给予补偿，在市直定点医疗机构门诊治疗按保内费用的20%给予补偿。市直和村级定点医疗机构年补偿封顶线按家庭参合人数×20元的标准实行家庭封顶,定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心个人年补偿封顶线为200元。

3、特殊慢性病补偿：特殊慢性疾病门诊补偿不设起付线，按可报费用的70%进行补偿，补偿总额不超过年控制封顶线。特殊慢性病门诊补助病种及其年控制封顶线分别为：慢性血吸虫病120元；肺结核病、Ⅱ型糖尿病、心脏病（心功能达Ⅲ级的风心病、肺心病、冠心病等）、类风湿关节炎（丧失劳动力）、系统性硬化病、特发性炎症性肌病、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症（生活不能自理）、肝炎后肝硬化腹水、甲亢、慢性肾小球肾炎均为500元；Ⅰ型糖尿病、再生障碍性贫血、精神分裂症800元；恶性肿瘤的放化疗及抗癌中药治疗2000元，器官移植后抗排异反应口服用药10000元；尿毒症血液透析治疗每次定额补助240元（腹膜透析治疗补助标准参照血液透析治疗补助标准执行）。

4、特殊项目补偿：动物咬伤接种狂犬疫苗的参合患者每人次定额补偿150元；患有各类严重生殖道炎症并发中、重度宫颈糜烂，在定点医疗机构进行利普刀治疗的参合患者，每人次定额补助50元；在定点中医医疗机构进行中医敷贴门诊治疗的参合患者，每人次定额补偿30元。

5、重大疾病筛查：结合本市大病发病情况，按人均1.5元的标准设立大病筛查基金，由市卫生局指定具有资质的定点医疗机构进行农村重大疾病的筛查。具体实施方案由市卫生局制定。

五、就诊和结算办法

（一）就诊程序

参合患者凭身份证、合作医疗证在本市范围内自主选择定点医疗机构就诊住院，到津市以外定点医院住院的须经市二级医院转诊、合管办审批，因外出务工或急诊到津市以外定点医院住院的，须在入院后2个工作日内向市合管办电话申报。凡未按规定办理转诊手续或未及时进行电话申报而擅自到市外医院住院治疗的，其补偿比例在同级医疗机构的基础上下调10个百分点。

（二）结算办法

参合患者在市范围内一、二、三级定点医疗机构住院的，实行出院当日“即付即补”方式补偿结算。在本市以外的定点医疗机构住院的病人先支付全部医药费用，然后凭出院证明、住院医药费电脑发票、住院费用清单、医疗证、身份证等资料每周三到市合管办申请审核补偿。

六、本补偿方案自年1月1日起施行，对年已经补偿到位的参合患者，由市合管办按本方案进行追补。

七、市政府原有筹资标准和补偿方案与本通知内容不一致的，以本通知规定内容为准。