定点医疗机构管理工作方案

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第一章总则

第一条为进一步加强和规范珠晖区医疗保险定点医疗机构的管理，特制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质并已正常开业一年以上，经珠晖区人力资源和社会保障局审查确定了医疗保险定点资格，与珠晖区医疗保险基金管理中心（以下简称区医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为珠晖区各类医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医院、药店。

第三条珠晖区人力资源和社会保障局制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理珠晖区及全市区范围内医院、零售药店的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由珠晖区人力资源和社会保障局发放定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第四条区医保中心对取得定点资格并经验收合格后的医院实行协议管理。制定的医疗保险服务协议，应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约处罚。签订协议有效期一般为1年。协议到期定点医疗机构应及时续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第五条区医保中心应及时向定点医疗机构通报基本医疗保险政策和变化情况，向定点医疗机构提供及时准确的参保人员信息，按照协议规定结算，向定点医疗机构拨付应由区医保中心支付的医疗费用。

第六条定点医疗机构有义务为区医保中心提供与医疗保险有关的数据资料和凭证，并配合区医保中心采取各种形式查房（如现场摄像等），并有义务向参保人员宣传和解释基本医疗保险的有关政策。

第七条定点医疗机构必须确定一名院领导负责基本医疗保险工作，并建立专门机构和配备专门人员负责具体业务和管理，建立健全与基本医疗保险配套的规章制度，保证基本医疗保险工作的顺利进行。

第八条定点医疗机构应在单位显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌。

第九条定点医疗机构应建立基本医疗保险专用挂号窗口、刷卡窗口、取药窗口和办理医保人员住院服务台，为参保人员就医提供方便。定点医疗机构应将各项医疗收费标准在醒目场所公布，接受参保人员监督。

第十条定点医疗机构必须按照基本医疗保险网络建设要求，自筹资金配备相应的计算机软、硬件设施，严禁实行药品、诊疗项目等二次匹配（即通过人为替换，使得实际使用的药品或诊疗项目等名称与录入电脑名称不符）。

第十一条定点医疗机构诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不断提高医疗服务质量。

第二章定点医院服务管理

第十二条定点医院应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为珠晖区各类（职工医保、居民医保、新农合）医疗保险参保病人（以下简称参保病人）服务；珠晖区医疗保险定点医院必须实行首诊责任制，不得无故推诿参保病人；参保人员投诉定点医院工作人员有违反医疗保险有关规定或态度恶劣的，定点医院应认真查实，按照有关规定严肃处理。

第十三条定点医院必须认真贯彻执行国家卫生部及湖南省卫生厅制定的疾病临床诊断和疗效判断标准、急危重病诊断和抢救成功标准、护理综合质量考评标准和医疗操作常规及病历书写规范，建立医疗、护理、医技质量控制体系及规章制度，按时检查、评估。

第十四条参保人员治疗过程中发生医疗纠纷时，定点医院应及时通知区医保中心，区医保中心可根据医疗事故鉴定结论决定是否支付。凡定点医院诊治参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知区医保中心者，不论处理结果如何，区医保中心都将拒付所涉当次医疗费用。定点医院多次发生医疗纠纷或事故造成严重后果时，区医保中心可单方面解除协议。如为医疗技术，治疗意外造成纠纷，定点医院与病人协商解决，减免病人医疗费用，区医保中心亦相应减免支付。

第十五条定点医院收治参保病人住院，如不符合医疗保险规定的病种范围，所发生的医疗费用，区医保中心不予支付。

第十六条定点医院在参保人员办理入院登记手续时一方面应认真核实身份，审查《诊疗手册》的真伪，验证IC卡是否有效，发现证、卡与入院病号不符时，应拒绝办理医保的入院手续并扣留相关证件，并及时通知区医保中心，防止冒名顶替；另一方面必须在医院管理系统与医保前台同时办理入院登记。参保人员入院后，其《诊疗手册》由定点医院各临床科室集中管理。

第十七条定点医院应严格掌握病人入院指征。定点医院不得将不符合住院指征的参保人收入住院、不得分解住院和变相分解住院，对于急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、慢性胃炎及鼻窦炎、慢性阴道炎、宫颈炎、慢性盆腔炎、宫颈息肉等病症除危重病人外原则上先上门诊或急诊留观处理，留观72小时后，根据病情确需住院的再收住院。经治医生在住院病历中要记录门急诊处理情况，否则，未达入院指征的参保人员的医疗费用由定点医院承担。

第十八条定点医院收治参保病人住院应遵循专科专治的原则。定点医院在收治参保病人住院前，除急重症、疑难病例外原则上应在门诊做必要的辅助检查后再收住院，做到专科专治，减轻参保病人的经济负担。

第十九条定点医院应要求参保病人住院期间24小时在床在院，区医保中心定期或不定期组织查房，当次查房不在院不在床者，将通知定点医院终结其住院费用，以当次查房不在床为准，其后发生的住院费用区医保中心不予支付。

第二十条参保病人出院时，定点医院应在《诊疗手册》上详细填写好本次住院治疗及转归情况，定点医院不得以指标控制或人均包干费用为由将未达出院指征或治疗尚未完成的参保病人催赶出院或作自费住院处理。定点医院因出院指征把关不严，导致参保病人因同一种疾病出院28日内再次住院的，区医保中心对上一次的住院医疗费用予以拒付，特殊情况需在办理入院手续前报区医保中心备案。参保人员达到出院指征时，定点医院应及时为其办理出院手续，符合出院指征而参保人拒绝出院的，应及时通知区医保中心，必要时组织院内医疗技术鉴定小组鉴定,对故意拖延住院时间所增加的医疗费用，区医保中心不予支付。

第二十一条定点医院因技术和设备条件有限，对不能诊治的参保病人和因病情需要转诊治疗者，应按有关规定程序办理转院审批手续。

第二十二条定点医院应建立住院费用一日一清单制度，参保人住院期间发生的一切医疗费用，明确列出政策规定病人应支付的自付比例及金额，定点医院必须每日将清单交病人或家属签字，没有清单或没有签字的可视情况2-5倍拒付当日费用。

第二十三条定点医院应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须向参保病人或家属告知并签字认可，方可收费。

第二十四条经有关部门查实定点医院单位、科室、个人非法接受“药品、检查、材料”回扣时，区医保中心将拒付该项目本年度的全部支付费用。

第三章定点医院诊疗项目管理

第二十五条定点医院所使用的人工器官、体内置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必须实行公开招标采购，并将采购情况（包括采购的厂家、品种和招标价格、零售价格、三证等）报区医保中心备案。

第二十六条定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征。不能将一些特殊项目列为常规检查，确需使用特殊项目时，应在病程记录中说明理由。

第四章定点医院医疗保险用药管理

第二十七条定点医院对参保病人使用药品，应严格按省《药品目录》及最新调整的相关政策的规定执行。县级及以下医院存在滥用抗生素、超级用药等现象，经查实将按最基本的标准支付，因滥用抗生素、超级用药而产生的费用由医疗机构承担。

第二十八条定点医院对《药品目录》内的药品配备率要达到85%以上，对质优价廉、常见病及多发病的医保药品应优先配置，保证供应。对于治疗效果相当、成分相同的药物，应选择价格相对低廉的使用。

第二十九条定点医院应认真做好《药品目录》的匹配工作，由于定点医院药品匹配失误而导致参保病人或医保基金多付的费用，由定点医院负责清退。

第三十条定点医院应严格执行药品购销的主渠道，保证用药安全。定点医院为参保病人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此发生的一切医疗费用区医保中心不予支付。

第三十一条参保病人出院，只限带口服药，急性疾病不超过3-7天的药量，慢性疾病不超过15天药量，带药品种不得超过4种，并在出院记录中详细记录。超过以上标准的费用区医保中心将不予支付。

第三十二条定点医院应允许门诊治疗的参保病人，持定点医院医师所开处方到协议零售药店外购药品，不得干涉参保病人的购药行为，外购药品的处方应使用汉字，字迹工整，并加盖定点医院门诊专用章。

第五章定点医院费用审核结算及支付

第三十三条参保病人入出院信息，定点医院应当日登记在册备查，每周变动情况在最末一工作日以电子或纸质文档方式上报区医保中心。入出院信息包括：姓名、性别、年龄、入出院时间、入出院诊断、住院号、病室床号、住院医疗费用等。未按以上规定操作的，区医保中心将不予结算。

第三十四条定点医院对当日出院的参保病人所发生的医疗费用应做到当日结算（节假日顺延）。

第三十五条定点医院应在每月5日前（节假日顺延），将参保病人上月的医疗费用对账单及明细报表报区医保中心,由区医保中心进行审核、结算。区医保中心对参保病人在定点医院所发生医疗费用的审核意见，定点医院应在接到后五日内及时向区医保中心反馈，超过时间不反馈的，区医保中心视同定点医院同意其审核意见并予结算。

第三十六条定点医院按项目付费人次指标最高比例不超过平均住院人次标准费用的原则上每月预结，每季度清算，超出部分予拒付。

第三十七条在审核结算中，区医保中心有权拒付不合理费用，定点医院同类型不合理费用再次发生，区医保中心按不合理费用的2－5倍予以拒付。

第三十八条参保人投诉定点医院拒收符合条件的参保人，区医保中心查实后，除由定点医院承担责任外，每发现一例，扣除当月一例平均住院人次标准费用。

第三十九条如定点医院医疗服务存在冒名顶替、弄虚作假、门诊转住院、挂床住院、延长住院天数等行为，一经查实，区医保中心先拒付违规病例本次所有医疗费用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病历病人按10倍放大拒付，情节严重或近年来多次发生违规现象的，区医保中心可立即暂停执行本年度协议2至6个月，并在下年度签订服务协议时，对各项结算指标下浮一个档次（按医院等级降低5%-10%结算）；违规行为情节特别严重的，区医保中心可提请区人力资源和社会保障局取消其定点资格；涉嫌违反法律的，区医保中心有权向司法机关移交。

第四十条定点医院应保证住院病人全部在院在床。区医保中心以当次查房的人次作为基数，如在院在床率低于95％，则拒付在院在床率以下人次数的平均住院人次标准费用。

第六章定点协议药店管理

第四十一条区定点协议药店采购药品要根据“按需进货”、“择优选购”原则，并应配备和销售国家基本药物。购药途径必须符合国家法律和药品监督行政管理部门的有关规定；药品注册商标、批准文号和生产批号等必须符合国家有关规定；药品包装、标签及说明书符合标准，有厂方检验合格证；进口药品应有《进口药品注册证》和《口岸药检所检验合格报告》复印件，有必要的中文标识。

第四十二条区定点协议药店购进的药品，应根据原始凭证，严格按照规定，逐批验收，并有完整、规范的验收记录。药品储存按要求分类陈列和存放，不同性质的药品不得混存，混放，室温及环境要求符合有关规定。

第四十三条柜台陈列药品应明码标价，价格符合物价政策规定。

第四十四条区定点协议药店销售人员应熟悉所售药品的性能、规格、价格，正确介绍药品的用途、用法、禁忌及注意事项。处方配药必须经药师审核，签字后方可发药，并保存处方两年以上备查。

第四十五条区定点协议药店不得有下列行为：

1、在药店内摆放和经销日常生活用品和食品类物品的；

2、不按处方剂量配药的；

3、向参保人员销售假药、劣药及过期药品的；

4、擅自更换或代用处方所列药品；将处方所列药品换成非准字药、保健品、其他药品等行为的；

5、违反国家、省药品价格政策，造成不良影响的；

6、违反国家其他有关法律、法规和政策行为的。

出现上述违规行为除放大3-5倍拒付相关违规费用外，若违规行为一般，未造成影响的，暂停协议6-12个月；违规行为较重，造成一定影响的，不再续签协议3-5年；违规行为严重，社会影响恶劣的，永久退出协议零售药店管理。

第四十六条区定点协议药店应在每月5日前，将参保人帐户消费额报送区医保中心，由区医保中心进行审核、结算，并按时拨付已结算费用。

第四十七条区定点协议药店必须及时对刷卡信息进行录入和传输，保证参保人的当日费用当日录入，当日传输给区医保中心，并保证信息录入的准确性。

第七章附则

第四十八条本办法由珠晖区人力资源和社会保障局负责解释。

第四十九条本办法未尽事宜由医保中心与定点医疗机构的协议补充。

第五十条本办法自之日起正式实施。