居民医保统筹完善工作方案

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为加快实现城镇居民基本医疗保险市级统筹。增强基金抵御风险能力，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次。根据《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号）和省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的意见》皖人社发〔〕48号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务和实施步骤

一）目标任务。2011年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统一、缴费和筹资标准统一、医疗待遇统一、基金管理使用统一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。

二）实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度，实施步骤。从年起。并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标，城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。

二、统一政策标准体系

一）统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。

少年儿童、校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日；其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

二）实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》黄政〔〕13号）和《市城镇居民基本医疗保险实施办法》黄政办〔〕13号）执行，统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化，按《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号)文件要求作相应调整。从参保年度开始，参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%按35%予以结算。

三）充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，扩大制度受益面，增强政策吸引力，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》黄劳社〔〕2号）执行。实施城镇居民普通门诊统筹。保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,实施城镇居民普通门诊统筹。

三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理

一）市级风险调剂金的筹集

1．市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。

当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。2．市级风险调剂金的提取比例。年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%市级风险调剂金分12年逐步到位。

以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。3．风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充。

于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。4．年市、区（县）市级风险调剂金于年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从年开始市、区（县）财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额。

二）市级风险调剂金的使用

市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务（以下简称：城镇居民基本医疗保险目标任务）完成情况相挂钩。

属于市级风险调剂金使用范围：1．同时具备以下条件的区(县)其当年统筹基金收支相抵后出现缺口。

1严格执行全市统一政策；

2按时足额上解市级风险调剂金；

3完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务；

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。

2出现下列情况之一的区(县)不属于市级风险调剂金使用范围：

1未严格执行全市统一政策；

2未按时足额上解市级风险调剂金；

3未完成当年基金征缴计划又疏于管理；

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。

3．市级风险调剂金的申请：

基金结余不够使用时，由同级财政予以垫付。1市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口。

由区(县)医保经办机构填写《市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金，2一个年度结束后。经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核，并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况，提出市级风险调剂金补助建议，经市劳动保障行政部门、财政部门审核，报市政府批准后，由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。

4．市级风险调剂金的补助程序

历年基金结余不足的再由市级风险调剂金支付。1符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付。

2因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。

将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助，3若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额。不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。

三）市级风险调剂金的管理

专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》财社字〔〕118号）和《社会保险基金会计制度》财会字〔〕20号）执行，1．市级风险调剂金实行收支两条线管理。通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。

市、区（县）征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。2．市级风险调剂金由市财政部门集中管理。

四、基金管理和监督

一）基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初，基金收支预算管理。全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理。区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定，预测基金收支规模和增量，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制基金收支预算。区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核，财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后，汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算，经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后，报市政府批准执行。城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后，各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。

二）强化医疗保险基金支出监管机制，基金结算管理。市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法。处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系；医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度，严肃结算纪律，强化监管手段；定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。

三）合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余，基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。基金年度结余率控制在当年筹集资金的15%以内，累计结余率不超过当年筹集资金的25%实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前，出现基金缺口的区(县)缺口资金由当地政府负责补齐；各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权，由当地政府负责清理回收；城镇居民基本医疗保险基金形成的债务，由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”不得挤占挪用，区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余，须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。

四）审计部门定期审计医保基金收支管理情况。各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序，基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况。完善基金管理内控制度，形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度，按规定向社会公示基金收支情况，接受社会监督。同时，要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理，适时监控各项风险预警指标变化情况，及时采取措施解决问题，确保基金运行安全。

五、财政补助制度

加大财政投入，各级政府要积极调整财政支出结构。将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算，保证资金及时到位。市、区(县)两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。

六、考核奖励机制

实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度（具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定）列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责，城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围。加强合作，密切配合，建立市级统筹日常考核机制，定期对各区(县)市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评，通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)进行通报批评，并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。

七、基础工作和业务管理

一）并按照统一的业务流程和操作规定，统一管理经办流程。市医保经办机构要制定统一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准。规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作，提高业务管理水平，进一步简化审批手续，方便居民参保登记、缴费、就医，努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。

二）加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入，统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设。尽快实现计算机信息系统互联，做好与地税等部门的软件对接，业务上实行实时动态管理。各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据，规范基础数据库的日常管理，做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库，定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。

八、明确各级职责，加强组织领导。

一）建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织

由市政府分管领导任组长，市政府成立市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组。区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加，研究工作规划，负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，根据实际情况建立相应的领导组织，制定相关措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。

二）明确各级管理职责

制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程，1．政府职责。市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定。监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况，对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理，合理调控基金收支平衡，扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，加强基金征缴力度，规范基金结算方式。积极调整财政支出结构，加大财政补助资金的投入，确保地方财政补助资金按时足额到位。

建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，2．部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作。编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案，执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保，完善城镇居民基本医疗保险费征收办法，确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管，建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度，切实调整财政支出结构，安排财政补助并及时足额拨付，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。

三）工作部署和要求

结合本地实际，1．各区(县)劳动保障、财政部门要按照本实施方案要求。抓紧制订市级统筹前的工作计划。进一步核实各地城镇居民医疗保险-参保年度基金收支、结余情况，规范经办流程、基金征缴及结算方式，统一缴费标准和待遇水平，对推进步骤、保障措施等作出详细安排，确保今年年底我市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案全面落实。

建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，2．市、区(县)要充实工作人员、加大对城镇居民基本医疗保险工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入。确保医保经办机构正常、高效运转。

各区(县)必须严格执行《市城镇居民基本医疗保险实施办法》不得任意调整相关政策，3．在实施市级统筹前。不得任意减免缴费和扩大支出范围。对有关职能部门因工作不到位，引发集体上访、越级上访或其它恶性突发事件的要严肃追究有关单位负责人和直接责任人的责任。