新型农村合作医疗实施方案(市)

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一、目标和原则

（一）目标

以人人享有基本医疗卫生服务为目标，加强县、乡、村三级医疗服务网络建设，建立适应我市农村经济发展水平和农民健康需求的新型农村合作医疗制度，逐步解决农民群众病有所医的问题，使我市农民平均期望寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率等主要指标达到西部地区中上水平。

（二）原则

——坚持政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，报销及时兑现的原则；

——以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度的原则；

——住院统筹、低水平、广覆盖、解决基本医疗的原则；

——公开、公平、公正的原则；

——坚持合作医疗基金专款专用、专户储存、封闭管理、定期监督、合理使用、滚动发展的原则；

——方便群众、就近医疗、降低费用的原则。

二、组织管理

(一)分级管理。新型农村合作医疗制度以县（市）区为单位组织实施，实行自治区、*市和县（市）区分级管理。*市负责对辖区内各县（市）区新型农村合作医疗工作进行监督、指导和管理。各县（市）区负责具体实施。

（二）组织机构。*市和各县（市）区成立新型农村合作医疗工作领导小组，负责本地区新型农村合作医疗的管理和协调工作。*市和各县（市）区新型农村合作医疗工作领导小组办公室设在卫生局，负责日常工作；各县（市）区新型农村合作医疗管理中心负责新型农村合作医疗管理的具体事务。

三、筹资管理

（一）参保对象。凡具有*市户籍的农村居民（含辖区内农场具有农业户口的居民）和被征地农民均可在户籍登记地参加新型农村合作医疗。必须以户为单位参合，其家庭成员全部参加新型农村合作医疗。

（二）筹资标准。中央财政对参加新型农村合作医疗的农民补助标准为每人每年40元。自治区与县（市）区级财政补助共40元，其中自治区财政对川区参合农民每人每年补助24元、县（市）区级财政补助16元（市辖区由市财政补助10元）；对川区的移民吊庄乡镇参合农民由自治区财政每人每年补助36元、县（市）区级财政补助4元。农民的个人缴费标准以家庭为单位，每人每年不低于20元（移民吊庄乡镇参合农民每人每年缴纳15元，由市财政补助5元）。

（三）筹资方式。各县（市）区参合农民的新型农村合作医疗资金由本辖区政府负责收缴，农垦系统参合居民的新型农村合作医疗资金由所在农场负责组织收缴。

（四）筹资时间。各县（市）区及农垦系统于9—10月收缴下年度参合农民的新型农村合作医疗资金，在11月28日前将农民个人缴纳资金全部上交到各县（市）区新型农村合作医疗基金专户。各县（市）区财政于次年1月30日以前，将当年补助资金拨付到新型农村合作医疗基金专户，并及时将中央和自治区财政补助资金拨付到新型农村合作医疗基金专户。

（五）特殊人群筹资。农村低保户、五保户、残疾人、重点优抚对象，可凭有关部门的证明，经审核后免收其个人应缴资金。免缴的资金由本县（市）区民政部门或残联代缴。

四、资金管理

新型农村合作医疗资金实行专户储存、专账管理、独立核算、专款专用，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

（一）管理机构。采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高的国有商业银行作为各县（市）区基金银行。财政部门必须在银行设立基金专用账户。合作医疗经办机构严格按照新型农村合作医疗资金管理办法管理帐物，使用资金时报同级财政部门审核后由银行支付。审计、监察部门对资金使用情况进行监督。

（二）运行方式。严格按照《自治区人民政府关于新型农村合作医疗工作的指导意见》做好资金筹集、支出、运行等工作，确保资金安全。

1、资金收缴。各县（市）区政府、农垦系统在收取合作医疗资金时，要详细登记《新型农村合作医疗收缴登记表》，并出具“宁夏回族自治区财政厅统一收据”，同时在《新型农村合作医疗证》“统筹资金交费记录”一栏中登记签名盖章。在收缴农民个人费用时，原则上当天收费当天上缴。如遇特殊情况，三天内收缴的资金必须上缴县（市）区新型农村合作医疗基金专户。

2、资金支出。新型农村合作医疗管理中心在基金银行设立支出账户，由财政局每月预拨一定的经费到支出账户。银行派驻专人到新型农村合作医疗管理中心，直接给住院参合农民兑付。参合农民在各医疗单位核销的门诊费用，由各医疗单位按月向合作医疗管理中心申报，经合作医疗管理中心审核后报财政局审批，由财政局直接拨付各医疗单位。

五、基金分配

根据新型农村合作医疗统筹模式，合理分配合作医疗基金。我市统筹模式分为两种，一种是承担宁夏人人享有基本医疗卫生服务实验研究项目试点工作的县（市）区采用门诊提供基本医疗服务加住院统筹模式；另一种是未承担宁夏人人享有基本医疗卫生服务实验研究项目试点工作的贺兰县采用住院统筹加门诊统筹模式。

（一）门诊提供基本医疗服务加住院统筹模式：合作医疗基金分配为门诊基本医疗服务药品基金和住院补偿基金两部分。

1、门诊基本医疗服务药品基金：以村为统筹单位，按参合农民每人每年30元的标准设立门诊基本医疗服务药品基金，主要用于购买基本用药。

2、住院统筹基金：按参合者每人每年70元的标准，设立住院统筹基金，主要用于住院医药费用的报销和符合计划生育政策住院分娩费用的补偿。

（二）住院统筹加门诊统筹模式：将合作医疗基金按照一定比例分配为门诊统筹基金和住院统筹基金两部分。

1、门诊统筹基金。以县（市）区为统筹单位，按参合者每人每年30元的标准设立门诊统筹基金。门诊统筹基金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的门诊费用（包括慢性病门诊费用）的补偿。

2、住院统筹基金：按参合者每人每年70元的标准，设立住院统筹基金，主要用于住院医药费用的报销和符合计划生育政策住院分娩费用的补偿。

六、基金使用

（一）门诊提供基本医疗服务药品基金的使用（适用于承担宁夏人人享有基本医疗卫生服务实验研究项目试点工作的地区）

参合农民持《新型农村合作医疗证》到本行政村（社区）定点医疗机构就诊，由本行政村（社区）定点医疗机构为参合农民提供30种一般性疾病的诊疗和74种药品的基本医疗服务，每次只向参合患者收取1元药事费，其他费用不再收取。定点医疗机构每月将前一个月的用药清单、处方、药品配送统计报表和用药计划上报到各县（市）区新农合管理中心，新农合管理中心根据定点医疗机构所上报的药品配送统计报表、用药计划经审核后据实予以核拨。按参合农民每人每年30元的标准，实行村级统筹，超出不补，结余归入县（市）区级住院统筹。具体按照《*市开展人人享有基本医疗卫生服务试点实施方案》执行。

参合农民历年结余的家庭账户资金可在乡镇卫生院及二级定点医疗机构就诊核销。

（二）门诊统筹基金的使用（适用于贺兰县）

1、使用范围。门诊统筹基金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的门诊费用（包括慢性病门诊费用）的补偿。

2、补偿范围和标准

（1）补偿范围：治疗费、常规检查费（限于卫生院和村卫生室检查项目）、材料费、药品费（限于合作医疗目录内药品）。

（2）补偿比例和额度：普通门诊费用补偿不设起付线。补偿比例为20%-30%。普通门诊全年累计封顶补偿100-150元，慢性病全年累计封顶补偿500-1000元。贺兰县可根据本县次均门诊费用水平、年门诊人次等情况，结合当年门诊统筹可用资金的规模，精确测算确定具体的补偿比例和补偿额度。

（三）住院统筹基金的使用（全市均适用）

住院补偿按照以收定支，略有节余的原则，采取单病种定额付费和分级按比例补偿两种方式进行补助。住院统筹基金使用率低于85%时当年必须进行二次补偿。

1、实行单病种定额付费制度，规定部分疾病的个人缴费和新型农村合作医疗报销费用标准,具体见《*市单病种定额付费管理标准》（由市卫生局另行制定）。

（1）在单病种执行过程中，参合农民住院费超出最高限额的部分应由医疗机构承担，参合农民自付及报销标准不变。

（2）在单病种执行过程中，参合农民住院费小于单病种规定最高限额，而大于单病种规定参合农民自付费用时，参合农民自付费用标准不变，经办中心对定点医院补助标准不变。

2、尚未确定为单病种定额付费标准的病种，根据医疗机构的级别不同，设定起付线或起报点，按比例进行补偿。

（1）设定起付线。设定起付线的原则是定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心最低，为50～70元；定点二级医院，为200～250元；定点三级医院，为400～500元；非定点医院最高，为600～700元。各县（市）区可根据辖区实际，进行适度调整。

（2）住院医药费补偿的报销比例

a、乡镇卫生院、社区卫生服务中心定点机构报销比例起付线以上，报销70～75％。

b、二级定点医疗机构报销比例

起付线以上，报销60～65％。

c、三级定点医疗机构报销比例

起付线以上，报销30～35％。

d、非定点医疗机构报销比例

起付线以上，报销10～20％。

各县（市）区可根据本地住院医药费补偿比例的测算结果，进行适度调整。

3、新生儿费用随参合母亲享受新农合各项补偿。2009年1月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助，享受时间为半年。新生儿住院补偿包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包括生活及与生活相关的其他费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，新生儿出生时产生的住院费用不另设起付线，按比例报销。新生儿随母亲出院后截至当年12月31日再次住院产生的住院费用按一般参合人员进行报销。

4、在同一定点医院门诊诊断检查（住院前3天之内）并连续住院治疗的患者，属于非单病种的门诊检查费用纳入住院费用报销，按比例报销；属于单病种的门诊检查费用按35％的比例报销，（结算方式：单病种定额包干费用不变，农民只交单病种规定的自付部分减去门诊检查费用的35％，给医疗机构补偿的费用应扣除门诊检查费用的65％）。参合患者住院期间，医院不具备检查条件，因病情需要出外检查，由主治医生同意后与病情相关的大型检查费用可列入本院住院费用补偿范围。

5、设置年度补偿最高限额：每人每年新农合补助不超过15000元。对达到封顶线的参合者，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例再进行补偿的规定。

七、参合农民医疗住院的管理

1、实行持证就医制度。各县（市）区统一印制发放《新型农村合作医疗证》，参合农民一户一证。参合农民必须持证到符合规定的新农合定点医疗机构就诊，方可享受医药费用补偿。

2、实行外地就诊备案制度。参加新型农村合作医疗的农民患病后，要优先选择新农合定点医疗机构就近就诊住院，县（市）区内定点医院就诊住院在各医院农合办登记；需要在自治区、市新农合定点医院就诊住院的，在住院治疗后3日内患者应将参合基本情况、住院医疗机构基本情况、联系电话报所在县（市）区新农合经办机构备案。参合者因外出打工、经商、上学等原因需要在自治区境外急诊治疗，可就近在当地合法医疗机构住院治疗，在住院治疗后3日内将患者参合基本情况、住院医疗机构基本情况、联系电话报所在县（市）区新农合经办机构备案。

3、参合农民用药执行《宁夏回族自治区新型农村合作医疗基本药品目录》。定点医疗机构要严格控制住院患者药品费用支出比例（各级定点医院药品费用占住院总费用的比例由各县（市）区新型农村合作医疗管理中心以协议形式与医院作出限制性约定）。《宁夏回族自治区新型农村合作医疗基本药品目录》以外的药品均为自费药品(儿科用药除外)，定点医疗机构要严格控制自费药品，若确属病情需要，由经治医师提出用药方案，经患者或家属签字同意后，方可使用，自费药品比例不得超过住院药品费用的15%。出院带药不得超过3日用量（慢性病带药不得超过2周用量），每日不超过20元。

4、大型医疗设备检查(如CT、彩超等)由医务人员根据病情决定，每季度大型检查阳性率必须达到75%以上。

5、参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗纠纷或医疗事故，按相关法律、法规处理。

八、报销管理

1、新农合报销标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示，经办机构工作人员必须按规定管理。

2、新农合住院费用实行直通车报销制度。

（1）参合农民在*市和各县（市）区新农合管理机构确定的定点医疗机构住院，我市开通直通车报销的定点医院，属单病种定额付费报销范围的，在患者办理入院手续时，患者只交纳单病种定额包干费用中的自付部分费用，不交押金，不交单病种定额自付以外的其他费用。合作医疗补偿部分在患者痊愈出院后，由经治医疗机构与县（市）区合疗办结算。

（2）参合农民在*市和各县（市）区新农合管理机构确定的定点医疗机构住院，我市开通直通车报销的定点医院，属于非单病种的，住院医疗费用全部由患者先行垫付,出院时由经治医疗机构按照合作医疗的相关补偿规定，将患者应该享受的合作医疗补偿费用直接返还给患者。返还部分由经治医疗机构与各县（市）区新农合经办机构结算。

（3）自治区境外住院的参合农民，入院后应向所在县（市）区新农合经办中心电话备案。出院后一月内应由患者本人或委托人持村委会出具的外出证明及经治医疗机构提供的相关医疗资料（住院发票、诊断证明、病历、每日费用清单）报户口所在县（市）区新农合经办机构审核后，领取报销资金，补偿比例按照所住医院等级比照同级医院降低10％进行报销。

（4）参合农民发生的慢性病门诊医药费用，在本年度末，持经治医疗机构出具的诊断证明、专用门诊处方，有效交费票据、合作医疗证、身份证或户口本复印件到户口所在地乡镇定点医疗机构登记、初审，县新农合经办机构审核，经乡、村两级公示后，在户口所在地乡镇卫生院新农合办领取报销资金。

（5）跨年度住院病人，在本年度12月31日以前入院所产生的医疗费用纳入本年度报销。

（6）县（市）区新农合经办中心每月与定点医疗机构结算一次补助费用。

3、新型农村合作医疗住院统筹基金的补偿范围：

（1）参合农民在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、普通床位费、病室综合处置费等；

（2）外出急诊患病及在县境外打工因病住院的参合农民，经批准在当地医疗机构住院治疗的医药费；

4、不属于新型农村合作医疗住院统筹基金补偿的范围：

（1）新农合不予报销费用的服务项目

a、挂号费（包括急诊挂号费、计算机预约挂号费）；

b、院外会诊费（包括本地院际会诊费、外阜院际会诊费、远程会诊费）等；

c、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

d、眼科的验光费、镜片检测费；

e、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费；

f、就医交通费、伙食费、营养费、陪人费、损害物品赔偿费、取暖费、电话费、空调费、新生儿费用中的生活（奶粉、尿不湿等）和与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）的费用；

g、住院者一人普通病床床位费之外的床位费等。

（2）新农合不予报销的非疾病诊疗项目

a、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术项目。主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；

b、减肥、增胖、增高、增智项目的费用；

c、健康体检（用于消化沉淀的门诊统筹补偿基金、经过批准的健康体检除外）、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；

d、生殖与辅助生殖项目费用，产后恢复期体疗费；

e、预防、保健性诊疗项目费用（如：疫苗接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；

f、尸体解剖费用、尸体防腐处理费用；

g、医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；

h、康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；

i、非疾病治疗需要的高压氧仓费。

（3）新农合不予报销的诊疗设备、材料

a、安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具的费用；

b、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等的费用；

c、安置、使用埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

d、物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料之外的其他的医用材料。

（4）新农合不予报销的治疗项目

a、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）的费用；

b、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；

c、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；

d、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用；

e、眼科准分子激光治疗仪的治疗费用。

（5）新农合不予报销并且应当由医疗机构全部自行承担的项目

a、非紧急情况下，超越权限开展的业务产生的费用。如：违反《医疗机构管理条例》的规定，超越《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目开展业务所产生的费用；违反《*市医疗机构手术分级管理暂行规定》等技术准入管理政策，超越手术权限实施的手术发生的费用，等等。

b、非紧急情况下，由不具备法定资格的人员实施的诊疗产生的费用。如：没有《护士执业证书》的人员实施的护理服务产生的费用；内科医生给患者实施的外科手术产生的费用，等等。

c、非紧急情况下，应当通过达标验收方可开展的业务，医疗机构在没有通过达标验收的情况下实施的相应诊疗产生的费用。如：消毒供应室、手术室没有通过达标验收者开展手术业务产生的费用；产科没有通过达标验收者开展产科业务产生的费用；内镜清洗消毒没有通过达标验收者开展内镜业务产生的费用，等等。

d、由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用。如：因医疗事故、医疗差错而导致或者增加的费用，等等。

e、使用上级明令淘汰的诊疗技术、设施设备，或者不合格的药品、卫生材料、诊疗器械、设施设备等发生的费用。

f、应当取得参合患者知情同意方可提供的服务，医疗机构或其工作人员没有取得就提供服务产生的费用。

g、医疗机构或其工作人员诱导“参合”患者的服务需求导致或者增加的费用。

h、由于医疗机构或其工作人员过错，导致的“搭车开药”、“串换”药品或者卫生材料、“挂帐吃药”、套取新农合基金而发生的费用。

i、过度治疗、过度检查发生的费用。

j、没有诊疗依据而实施的诊疗发生的费用。

k、与治疗疾病无直接关系的诊疗费用。

L、科研性、临床验证性的诊疗发生的费用。新农合药品、卫生材料管理政策明确规定由医疗机构自行承担的药品、卫生材料费用。

m、法律法规规定应当获得批准方可使用，但医疗机构没有获得批准就使用的诊疗设备、诊疗项目（或技术）所发生的费用。如：没有取得有效的配置许可证而购置、使用核磁共振、CT、放疗设施等大型设备开展诊疗发生的费用。

n、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定，或者定点医院与新农合经办机构协议约定的由医疗机构承担的其他费用。

（6）新农合不予报销的其他项目

a、性功能障碍的诊疗费用。

b、、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。

c、应由生育保险支付的诊疗费用。

d、应由计划生育方面支付的计划生育费用。

e、因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的费用。

f、在市内非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊急救除外）。

g、在非法医疗机构诊疗发生的费用。

h、新农合药品、卫生材料管理政策明确由参合患者自行承担的药品、卫生材料费用。

i、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定的新农合不予报销的其他费用。

九、定点医疗机构的管理

1、市辖三区新型农村合作医疗定点医院由市新型农村合作医疗工作领导小组办公室统一确定；两县一市新型农村合作医疗定点医院由两县一市新型农村合作医疗工作领导小组办公室分别确定，并报市新型农村合作医疗工作领导小组办公室备案。各级新农合定点医疗机构由*市和两县一市新型农村合作医疗管理机构按照医院管理水平、人员素质、设备情况和诊疗科目确定并实行动态管理，由医疗单位自愿申报，分别经*市和两县一市新型农村合作医疗管理机构审查批准并签订《新型农村合作医疗定点医疗机构协议书》后，方可被确定为新型农村合作医疗定点医疗单位，并向社会公告。

2、*市和各县（市）区新型农村合作医疗管理机构通过协议方式,明确定点医疗机构与新型农村合作医疗的关系、权利、义务和医药费用控制的方法措施。定点医疗机构要遵守合作医疗有关制度、规定，履行协议，接受*市和各县（市）区新型农村合作医疗管理机构的业务指导和监督。严格执行诊治原则，坚持合理用药，因病施治。合作医疗用药目录、诊疗项目、收费标准应向农民公示，接受农民的监督。

3、定点医疗机构要接受*市和各县（市）区新型农村合作医疗监督委员会定期或不定期检查和监督，接受社会公开评议。经检查对不合格或评议满意率未达到85％的定点医疗机构，要作出通报批评、限期整改，整改仍不合格的取消定点医疗机构资格。被取消资格的定点机构在一年内不得重新申请。对违反规定虚挂病床、虚构项目收费，不合理使用一次性耗材、开大处方、不合理用药、乱检查、乱收费的医疗机构，*市和各县（市）区新型农村合作医疗管理机构和经办机构有权追缴不合理费用并视情节轻重给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重造成不良后果的依法追究有关人员的责任。

4、各级定点医疗机构确定专人负责参合农民入院、出院资格审查和手续办理，住院费用报销和资金垫付等日常工作，定期将有关信息和报表向*市和各县（市）区新型农村合作医疗管理机构上报，并将政策调整情况和补偿报销情况及时向群众公布。

十、合作医疗的监督与管理

1、建立县、乡、村三级信息网络和统计报告制度。信息管理的主要任务是收集、整理、传递、贮存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。各乡（镇）政府要确定一名专职或兼职信息员，将群众意见定期向合疗办反馈。各县（市）区新型农村合作医疗管理中心负责对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向各县（市）区新型农村合作医疗管理委员会和市新型农村合作医疗领导小组办公室汇报执行情况，及时解决合作医疗运行中存在的问题，并及时将信息反馈到基层。

2、实行公开公示和举报投诉制度。县（市）区新型农村合作医疗管理中心、各定点医疗机构坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，在行政村定期公示参合农民住院报销名单及金额。县（市）区新型农村合作医疗管理中心设立投诉电话，并在定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，县（市）区新型农村合作医疗管理中心要做好记录，派专人负责调查处理，在十个工作日内将调查处理情况反馈举报或投诉人。

3、实行资金定期审计和社会监督制度。审计部门每年对县（市）区新农合经办中心的新农合基金收支和管理情况进行一次审计。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、村干部和有一定群众基础的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对新农合工作进行经常性的监督。

4、实行检查督导和考核制度。乡、村两级新农合管理组织负责对本级的新农合情况进行经常性检查，县（市）区新型农村合作医疗管理中心要经常开展新农合的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。各级新农合管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。每年由市新型农村合作医疗工作领导小组对全市新型农村合作医疗工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人，由市新型农村合作医疗工作领导小组予以表彰，对工作相对滞后的通报批评，对严重违反合作医疗有关规定，造成严重后果的，依法依纪追究责任。

5、参合农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费外，视情节轻重，给予批评，暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。

（1）将本户《新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；

（2）利用虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗资金的。

（3）同医疗机构相互串通、虚挂病床、虚开住院费用，套取新型农村合作医疗基金的；

（4）因本人原因、不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（5）私自涂改《新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新农合基金的；

（6）利用新农合定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（7）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而不出院的；

（8）其他违反新农合管理规定的行为。

十一、其它规定

本方案自之日起执行，由*市新型农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。