城镇居民医疗保险试点工作方案

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一、目标和原则

（一）试点目标

20*年制定政策调整方案；20*年实施试点新方案，基本达到覆盖城镇所有非从业居民。通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资渠道、健全的管理体制和规范的运作机制，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则

坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，坚持政府组织引导，居民个人缴费为主和政府补助、社会捐助为辅相结合，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需要。坚持统筹协调，统一管理的原则，实行与城镇职工基本医疗保险相衔接，整体推进，一体化管理。纳入全县社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

二、参保范围和筹资水平

（三）参保范围

具有*县城镇非农业户口并在城镇居住的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生、下同）少年儿童和其他非从业城镇居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险。

（四）基金构成

1、家庭缴纳的医疗保险费；

2、各级财政补助和社会捐助；

3、基金的利息收入和增值收入；

4、法律、法规规定的其他收入。

居民基本医疗保险基金不记征税、费。

（五）缴费和补助

1、成年居民每人每年缴费标准为190元。其中：个人缴费120元；各级财政补助70元，包括中央财政补助40元，省级财政补助18元，县级财政补助12元。

2、中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民每人每年缴费标准为90元。其中：个人缴费20元；各级财政补助70元，包括中央财政补助40元，省级财政补助18元，县级财政补助12元。

3、属于低保对象的或重度残疾的中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民每人每年缴费标准为90元，个人缴费10元，各级财政补助80元，其中：由中央财政补助45元，省级财政补助21元，县级财政补助14元；其他低保人员缴费标准为190元，个人缴费38元，各级财政补助152元，其中：由中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助46元。

4、持《残疾人证》的丧失劳动能力的重度残疾人缴费标准为190元，个人缴费38元，各级财政补助152元，其中：中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助46元。

5、年满60周岁以上（含60周岁）的低收入家庭老人缴费标准为190元，个人缴费60元，各级财政补助130元，其中：中央财政补助70元，省级财政补助36元，县级财政补助24元。

6、已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用个人账户节余资金为其家庭成员缴费；有条件的用人单位对其职工家属可给予缴费补助，补助的金额由职工单位确定。

7、享受补贴的人群各项补贴不能重复享受。

国家或省调整补贴标准时，随标准进行调整。

（六）参保经办及有关规定

1、县医疗保险经办中心负责组织街道社区及各乡镇劳动保障服务站进行居民参保的宣传动员、办理参保登记收费和变更等手续。县医疗保险经办中心对居民参保资料进行审核并制作居民基本医疗保险证、IC卡，由乡（镇）街道社区劳动保障服务站发给参保居民。

2、低保人员由县民政部门组织办理参保手续。中小学生和少年儿童由教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保。其他居民个人到所在乡（镇）街道社区劳动保障服务站办理参保缴费手续。

3、本方案实施后符合参保条件的居民1年内参保的，缴费满两个月即可享受统筹基金补偿待遇；1年后参保的，缴费满4个月才可享受补偿待遇。已参保居民每年一次性缴纳医疗保险费，享受待遇期限为一个统筹有效期（统筹有效期为缴费当年的4月1日至下年的3月31日）。居民参保后，应按时连续缴费，没有按时续缴医疗保险费的，在3个月内补足欠费的，从补足欠费次日起恢复居民医疗保险待遇；超过3个月不足一年的，补足欠费满2个月才可享受医疗保险待遇；超过一年的，补足欠费满4个月才可享受医疗保险待遇。

学生以学校集体参保，从参保缴费次日零时起享受医疗保险待遇。

4、符合参保条件的居民在本方案实施后未及时参保的，以及参保后中断缴费的人员，在办理参保手续时，应补缴本方案自实施之日起的年限费用和中断缴费期间的年限费用，最高补缴年限为3年。中断缴费期间发生医疗费用由个人承担，属于享受缴费补贴的人群，在补缴费用时，应享受的补贴由个人承担。居民参保后所缴费用不予退还。

（七）医疗待遇

1、参保居民在住院和门诊大病期间发生的医疗费，以及中小学生在校期间意外伤害的门诊医疗费，暂按照我县城镇职工基本医疗保险执行的《*省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《*省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《*省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和标准》等有关规定执行，待国家相关标准出台后，按国家标准执行。

2、《药品目录》中的乙类药品费、《诊疗项目目录》中的支付部分费用的诊疗项目费，首先由个人自付一定比例费用。个人自付比例为：10%。余额再按本方案有关规定执行，目录外药品费和诊疗项目费由个人自付。

3、参保居民住院（或门诊大病）医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。

起付线标准是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人承担的部分。具体标准为省级及省级以上医疗机构（含省肿瘤医院，下同）为900元；市级医疗机构（含市级专科医院，下同）为600元；县级及县级以下定点医疗机构为300元；中小学生住院（或门诊）起付标准统一为100元。门诊大病一个年度内只计算一次起付线标准。

最高支付限额是指参保人员在一个参保年度内规定范围内的住院（含门诊大病）医疗费总额，在此限额内统筹基金按照不同比例进行补偿。成年居民最高支付限额为4万元；中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民最高支付限额为6万元。

中小学生享受在校期间意外伤害门诊医疗待遇；中小学生年度内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由统筹基金支付80%。

4、参保居民因疾病在定点医院住院期间发生的符合规定的医疗费，在起付线标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿。具体补偿标准为：起付线以上5000元以下（含5000元）的部分，省级及省级以上、市级、县级医院的补偿比例分别为35%、45%、55%；5001元以上40000元以下（含40000元）的部分，省级及以省级以上、市级、县级定点医院的补偿比例分别为45%、55%、65%。

5、中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体补偿标准为：

（1）起付线以上5000元（含5000元）以下的部分，补偿比例为65%；

（2）5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，补偿比例为70%；

（3）10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，补偿比例为75%；

（4）30000元以上60000（含60000元）以下补偿比例为80%。

6、参保居民在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、异体器官移植后抗排异治疗等门诊大病医疗费用，统筹基金给予一定补助。具体标准：在省级及省级以上、市级、县级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为：45%、50%、55%。

三、医疗管理

（八）医疗服务管理

本县管辖区内的县级非营利性综合医院、中医院、专科医院、乡（镇）卫生院；作为城镇居民基本医疗保险定点医院。

1、城镇居民基本医疗保险住院（不含门诊大病）实行首诊和转院登记制度。参保人员按分级、定点医疗的原则，应首先持《城镇居民基本医疗保险证》及《城镇居民基本医疗保险IC卡》到乡（镇）、县级的定点医疗机构就诊住院。

2、因病情需要转院的，由首诊定点医疗机构办理转院登记手续，并经县医保中心审核，方可转入上级定点医院治疗，没有办理转院登记审批手续的，其发生的医疗费用不予补偿。大病门诊要在指定的定点医院治疗，在门诊治疗需经医疗保险经办中心审批，否则不予补偿。

3、参保居民外出时，出现急诊抢救情况，可以在就近医疗机构就诊住院，但应及时告知医疗保险经办中心，其家属凭急诊住院证明及相关材料在5个工作日（休息日、节假日顺延）内到县医疗保险经办中心备案。否则不予补偿。

4、加强经办能力建设，发挥网络系统功能，实行参保、管理、服务三个同步，建立社区、乡（镇）街道、医保中心机房3级参保网络阶段管理模式。发挥乡（镇）社区劳动保障服务站的作用，配备相应专职人员设备。将居民参保工作前伸到乡（镇）、社区，保证居民随时办理参保业务。

（九）费用结算

1、参保居民与定点医疗机构结算住院（含门诊大病）医疗费用实行据时结算方法。参保居民就医时发生的符合居民医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂时垫付，县医疗保险经办中心于次月规定日期按有关规定结算。

2、县医疗保险经办中心与各定点医疗机构结算医疗费用，按定额和均值相结合的办法结算医疗费用。县医疗保险经办中心，根据各定点医疗机构上两年的职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金支付的次均住院医疗费等因素，分别确定结算标准。

3、定点医疗机构于每月底前将当月参保病人的有关情况上报县医疗保险经办中心，县医疗保险经办中心核准后，将应由统筹基金支付的医疗费的90%于次月20日前拨付给定点医疗机构，其余10%留作城镇居民基本医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由县医疗保险经办中心与定点医疗机构按《*县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》签订。

（十）基金管理与监督

1、城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独管理；以收定支，收支平衡，略有结余。

2、建立风险储备基金。按照居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金：风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取，风险储备基金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下，不得动用，如确需要使用应由医疗保险经办中心提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报县政府批准后执行。

3、县劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办中心是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等各项业务工作。

4、城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

四、加强制度衔接和组织领导

1、对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员，进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城镇职工基本医疗保险范围，按照平稳过渡、合理衔接原则逐步过渡到城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。在剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。

2、统筹地区要成立以政府分管领导为组长，劳动保障、财政，卫生、民政、教育、药监，中医药、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室在劳动保障部门，具体负责组织协调和指导城镇居民基本医疗保险工作。