农村合作医疗制度试点实施方案

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第一章总则

第一条为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，逐步建立新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度和医疗救助制度，减少因病致贫、因病返贫人数，提高农村居民（以下简称农民）健康水平，促进城乡协调发展，实现小康目标，特制定本实施方案。

第二条合作医疗以大病住院统筹为主，着重帮助解决农民有病住不起院的问题，兼顾门诊，让农民在日常医疗中得到实惠。

第三条合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的医疗互助共济制度。

第四条县内常住农业户口的农民均可参加农村合作医疗。但必须整户为单位参加，户不漏人。

第五条合作医疗实行“乡筹县补、县级统管”的管理体制。

第二章合作医疗的组织机构

第六条县成立新型农村合作医疗协调领导小组，负责全县新型农村合作医疗协调、领导工作，同时成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会），统一管理新型农村合作医疗工作。

县合管会下设办公室（以下简称县合管办），县合管办设在卫生局内，与卫生局合署办公，负责县合管会的日常工作。

县卫生局下设新型农村合作医疗服务中心(以下简称县服务中心)，作为全县新型农村合作医疗经办机构。县级及乡镇定点医疗机构成立新型农村合作医疗服务站(以下简称服务站)，负责办理新型农村合作医疗的结算工作。

乡镇设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）。村设合作医疗管理小组。

第七条县建立新型农村合作医疗监督委员会，乡建立合作医疗监督领导小组，村建立合作医疗监督小组。

第三章合作医疗基金的筹集

第八条合作医疗基金主要由政府补助、农民个人自愿缴纳两部分组成：

（一）政府按参加合作医疗人数每人每年补助20元，在我县未列入国家试点县之前每人每年由市政府补助10元、县政府补助10元；

（二）参加合作医疗的农民个人每人每年缴纳10元。

第九条农村五保户、特困户参加合作医疗，其个人缴纳部分由民政部门救助解决。

第十条政府鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农村合作医疗制度，其资金由县合管办统一接收。

第十一条农民个人缴纳的合作医疗基金由乡镇政府负责组织收取，由财政所代收。

第十二条每年的11月份为下年度的合作医疗基金个人部分收缴月，可提前缴纳，但不能逾期补缴。每年12月份县合管办会同乡镇合管办以户为单位建立门诊家庭帐户，发给或审验《合作医疗证》。

第四章合作医疗实施的补助范围，补助标准和补助办法

第十三条凡参加合作医疗的农民，按下列补助范围、标准和办法，获得合作医疗基金对其医疗费用的补助：

（一）补助范围

住院期间补助的医疗费用包括：按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》执行的药品费，普通病房床位费，手术费，治疗费，住院分娩费，辅助检查费（普通B超、心脑电图、普通X光、胃镜），常规化验（血、尿、大便）检查费。

（二）补助标准

住院医疗费设立起付线和封顶线，起付线标准为150-2000元，封顶线为1万元。参加合作医疗的农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中按比例补助。

（1）在县内乡镇（中心）卫生院住院的医疗费起付线标准为150元。补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助35%

（2）在县内县级医疗机构住院医疗费起付线为400元。补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助30%

（3）在自贡市市级医疗机构住院的医疗费起付线为1000元，补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助20%

（4）对参加合作医疗且符合计划生育政策的孕妇住院分娩费用实行每人100元定额补助。

（5）在自贡市市外政府举办的非营利性医疗机构住院的医疗费起付线为2000元，补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助20%

（6）住院医疗费补助封顶线是指合作医疗基金为每个人在年内累计支付住院医疗费总额。

（7）因患大病经合作医疗补助超过封顶线后，个人负担费用过高，影响家庭基本生活的，经本人申请，县服务中心和合管办初审，县合管会批准，年终在合作医疗大病救助金中适当给予医疗救助。

（三）补助办法

1、门诊发生的医疗费：参加合作医疗的农民到定点村卫生室就诊，凭就诊时取得的发票及处方，到合作医疗定点的乡镇（中心）卫生院服务站办理门诊费用补助；到县、乡镇定点医疗机构就诊，在就诊医疗机构办理补助。

2、住院发生的医疗费用：参加合作医疗的农民因病住院，凭合作医疗证到定点医疗机构，按规定缴纳住院费，办理住院手续，同时持医疗机构住院证明、身份证（户口簿）、合作医疗证到所住医疗机构的合作医疗服务站进行登记。出院时需持出院证、处方、住院费用清单、住院费用发票到该医疗机构的合作医疗补助窗口办理住院补助手续。

3、转诊发生的医疗费用：经县合管办批准转到县外、市外医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由患者持服务医疗机构的诊断证明书、复式处方、医药费用清单、住院费用发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿到县服务中心审核后进行补助。

4、在县外务工、暂住、探亲时因病需住院时，应先与县服务中心联系（急诊病人在入院24小时内），经同意后住入政府举办的非营利性医疗机构，其发生的医疗费用，当年返乡后持服务医疗机构的诊断证明书、复式处方、医药费用清单、住院费用发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿，到县服务中心经审核后进行补助。

第十四条参加合作医疗的农民，逾期不缴纳合作医疗基金的，由县服务中心停止其合作医疗补助。

第十五条农民自参加合作医疗之年起，中断后再参加合作医疗，在当年内发生的住院医疗费，扣除起付线后按5%进行补助。

第十六条下列情形不属合作医疗补助范围：

（一）挂号费、空调费、出诊费、各种美容、矫形手术、镶牙、矫牙、减肥、康复性器具、近视眼矫形术、气功疗法等。

（二）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、安全事故等非疾病所致医药费用；

（三）经鉴定属医疗事故或医疗争议尚未经过鉴定的；

（四）公（工）伤、职业病、计划生育手术发生的医疗费用；

（五）超过本实施方案第十三条第一款补助规定范围的医疗费用；

（六）与疾病无关的检查费、治疗费和处方用药，与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；

（七）城镇职工医疗保险制度不予报销的费用。

第五章合作医疗基金的管理

第十七条合作医疗基金实行全县统筹、专户储存、专款专用、不得挤占和挪用。

第十八条合作医疗基金由县服务中心按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责管理并编制年度收支预算、决算。报经县合管办和财政部门审核、报县政府审定。

第十九条在全县合作医疗基金中按比例提取大病救助金、风险储备金。

大病救助金提取2%，主要用于住院医疗费用补助已超过封顶线以上，但仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的救助；风险储备金提取3%，主要用于防范新型农村合作医疗基金运行风险。

第二十条门诊医疗基金以农户为单位按每年每人10元的标准建立门诊医疗家庭账户。每户每年报销门诊医疗费额不得超过家庭账户余额，若年末有结余的可转下年度使用。但不得抵缴下年度个人应缴合作医疗费，也不得退返现金。

第二十一条门诊医疗费、住院医疗费由县服务中心每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的中旬为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。

第六章合作医疗的服务体系

第二十二条县卫生局对参与合作医疗服务的县、乡镇、村三级医疗机构实行资格确认、定点管理。对经考核审查合格的发文确认，授予“农村合作医疗定点服务医疗机构”标示牌，发给资格证书，并向社会公布。

县卫生局应加强对定点服务医疗机构的监督力度，实行年度考核、动态管理。

第二十三条门诊。参加合作医疗的农民凭本人的《合作医疗证》，在本县境内可自主选择合作医疗定点服务医疗机构就诊。

第二十四条住院。参加合作医疗的农民在县内可自由选择任何一所乡镇定点医疗服务机构住院，确需转诊的，实行乡镇、县、市级以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。

第二十五条县服务中心与合作医疗定点服务医疗机构签订合作医疗服务合同，明确双方权利、责任和义务。任何一方违约，对方均有权解除合同，但必须提前一个月通知对方，并报县合管会和县卫生局备案。

第二十六条合作医疗定点服务医疗机构在接诊参加合作医疗的患者时，除急诊病人外，必须做到先验证、登记，后处置。

第二十七条合作医疗定点服务医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，在不违反有关政策、规定的情况下，积极满足农民群众防病治病需要。医务人员要坚持“因病施治、合理用药、合理检查”的原则。严格执行医疗技术规范和《四川省新型农村合作医疗用药目录》，正确引导农民合理就医。

第二十八条合作医疗定点服务医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目，实行计算机管理。做到日清月结，一月一上报，一月一结账。

第二十九条对参加合作医疗的农民，3年内未享受合作医疗住院补助的，可在乡镇卫生院免费进行一次常规健康体检，逐步建立农民健康档案。

第三十条参加合作医疗的农民因户口迁移出县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在乡镇合管办，由乡镇合管办在7日之内到县服务中心办理注销手续。

第七章合作医疗的监督

第三十一条县合管办要定期向县合管会报告合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。主动接受县人大、县政协和县监督委员会以及有关部门的监督。

第三十二条县服务中心与县、乡镇两级合作医疗定点服务医疗机构实行计算机联网，县服务中心对合作医疗定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用支付等情况实行动态监控。

第三十三条实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

第三十四条实行合作医疗基金营运情况公示制度。每月末县服务中心、县乡镇定点医疗机构服务站应将合作医疗资金营运情况张榜公布，确保合作医疗制度公开、公平、公正。

第三十五条实行合作医疗基本用药和服务项目公示制度。合作医疗定点服务医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。

第三十六条建立举报投诉制度。县合管办应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复。

第八章奖惩

第三十七条对合作医疗定点服务医疗机构实行年度考核，动态管理。对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的合作医疗定点医疗服务机构、管理人员，由县政府进行表彰或奖励。考核不合格的，取消其定点服务医疗机构资格。

第三十八条合作医疗机构的工作人员有下列行为之一者，责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；

（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属合作医疗报销项目的；

（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；

（五）其它违反合作医疗规定的。

第三十九条合作医疗定点服务医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，分别给予警告、通报批评，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点服务医疗机构的资格，并承担违规产生的补助费用。属医务人员个人行为的，由县卫生局按照执业医师法追究责任。

（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；

（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；

（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；

（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；

（七）其它违反合作医疗管理规定的；

第四十条参加合作医疗人员有下列行为之一者，县合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月：

（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的；

（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；

（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）其它违反合作医疗管理规定的。