医院管理年活动实施方案

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2005年来，全区卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，着力解决群众反映突出的看病就医问题，开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，取得了明显成效。2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医院管理年活动要围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑保障。根据卫生部《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》和省、市有关要求，在总结2005年-2008年医院管理年活动的基础上，制定本年度医院管理年活动实施方案。

一、活动目的

贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》和2009年全区卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，加强医疗服务监管，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。

二、重点工作

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1.各级医疗机构要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

3.坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

4.进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

5.完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

（二）着力落实医院感染管理各项措施。

6.各级医疗机构要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。

7.根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。

8.加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。

9.全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。

10.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

11.实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

12.建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。

13.门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

14.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

15.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

16.以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

17.各级医疗机构要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标（见附件1）落到实处。

（六）单病种质量管理改进。

18.进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件（“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院）。

（七）合理使用抗菌药物。

19.医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）的制度，并认真组织实施。

20.认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。

21.以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

（八）加强临床检验的质量控制。

22.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

23.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

24.提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

25.对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

三、组织实施

（九）工作部署（2009年6月底前）。

卫生局印发通知和活动实施方案，对2009年深化医院管理年活动有关工作进行部署。

（十）组织实施阶段（2009年6月-2010年2月）。各单位根据卫生局实施方案要求，制定实施方案和工作措施，进行自查自纠，明确责任，认真整改。区卫生局对辖区内医院适时组织督查、评价、检查和指导，并将督查结果在全区通报。对存在的问题实行追踪督查，确保实施效果。。

（十一）评价总结阶段（2010年2月-3月）。各医院对开展医院管理年活动的经验和成效进行总结，区卫生局对医院管理年活动进行全面评价，公布检查和评价结果，进一步建立和完善我区医院管理评价指标体系和评价制度。

四、工作要求

（十二）进一步提高认识，统筹推进医院管理年活动

开展医院管理年活动，提高医疗服务质量和水平，是卫生系统贯彻落实科学发展观，深入推进医药卫生体制改革的必然要求，是满足人民群众日益增长的看病就医需求，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。各级医疗机构要切实提高认识，坚决克服松懈思想和厌倦情绪，继续加强对医院管理年活动的组织领导，做好再发动、再宣传，切实把坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量”贯穿医院工作的始终，把抓落实、求实效、出成果贯穿始终。按照新阶段医院管理年活动的要求，积极开拓进取，创新举措，大力推进医院管理年活动各项工作。要将全面改善医疗服务专项行动，全力做好当前和秋冬季甲型H1N1流感防治工作及深化医药卫生体制改革等各项重点工作，与推进医院管理年活动有机结合，统筹安排，务求实效，为加快推进以改善民生为重点的社会建设做出应有的贡献。

（十三）突出工作重点，强化措施落实

各单位应对照实施方案的要求，针对医疗安全中存在的薄弱环节和问题，突出工作重点，细化改进措施，全面落实各项要求。要狠抓医院内涵建设，促进医疗质量和效率的持续改进，加强医院感染管理、手术与麻醉医疗安全管理和临床检验等的质量控制。要坚持以病人为中心，大力实施人性化服务措施，优化服务环境和流程，提高服务效率。要深入开展医疗安全专项活动，切实落实患者安全目标，提高用药安全，坚决遏制不合理用药、滥用抗菌药物现象。

四、加强督查指导，务求活动实效

区卫生局要将按照活动方案要求，对区内各医疗机构医院管理年开展情况进行专项督查指导。采取明查暗访的形式，加强对重点工作、重点环节的突击检查，及时发现医疗质量、安全、服务中存在的问题，提出切实可行的整改意见，限期整改到位，务求医院管理年活动取得实效。