新型农村合作医疗工作方案

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\为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和甘肃省人民政府《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》精神，建立和完善新型农村合作医疗制度，切实做好农牧民群众的基本医疗保障工作，有效提高广大农牧民群众抵御大病风险的能力，促进农村经济发展和社会稳定。结合我县实际，制定本方案。

一、目标和原则

建立新型农村合作医疗制度的目标是：从2006年1月1日开始，在我县初步建立政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，适应农村经济发展，适合农牧民承受能力，保障农牧民群众基本医疗需求的新型农村合作医疗制度，切实减轻农牧民群众因重大疾病带来的经济负担，提高农牧民健康水平。

遵循的原则是：（1）自愿参加，多方筹资。在中央和省、市、县各级政府的组织、引导、资助下，以家庭为单位，农牧民自愿参加，按时足额交纳参合费，同时允许接受集体资助和募捐。（2）以收定支，保障适度。坚持以收定支，收支平衡，略有节余，滚动发展的原则，确定科学合理的起付标准、支付比例和最高支付限额，既要保证基金收支平衡，安全有效，又要保证参合农牧民能够享受基本医疗卫生服务。（3）大病统筹，兼顾全面。设立新型农村合作医疗大病统筹基金、家庭基金和风险基金帐户，基金按比例划存三个帐户，重点解决大病住院费用，兼顾门诊小额费用。

二、管理方式

（一）县上成立由县委书记任组长的新型农村合作医疗试点工作领导小组和政府县长任主任，分管县长任副主任，计划、财政、民政、扶贫、审计、卫生、药监等部门和各乡镇负责人及部分参合农牧民代表为成员的新型农村合作医疗管理委员会，负责领导、组织、协调、管理和指导全县新型农村合作医疗制度的建立和实施，制定新型农村合作医疗试点工作实施方案，监督、检查合作医疗制度的执行情况，协调解决合作医疗试点工作中出现的有关问题。管理委员会办公室设在县卫生局，负责全县新型农村合作医疗制度的具体实施。

（二）各乡镇成立由乡镇政府主要领导、分管领导、卫生院院长、部分参合农牧民代表参加的新型农村合作医疗管理委员会，负责本辖区内新型农村合作医疗的组织、宣传、管理工作。

三、基金统筹与管理

（一）全县新型农村合作医疗基金实行以县为单位按年度统筹。农牧民个人每年自愿交纳的筹资标准暂定为10元，中央和地方各级政府为农牧民每人每年补助40元（其中：中央20元，省15元，市2元，县3元），形成全县统筹基金，并将新型农村合作医疗基金运行周期与财政年度一致起来。凡具有本县农业户口的所有农牧民（包括长期外出务工、经商或跟随子女在城镇居住的人员），均可自愿交纳费用，享受相关待遇。

（二）合作医疗基金实行分类管理使用,兼顾保大保小,扩大农牧民受益面。分类为家庭帐户基金（占18%）、大病统筹基金（占72%）、风险基金（占10%）。家庭帐户基金直接将农牧民交纳的10元参合费中的8元存入家庭帐户，发给《家庭健康储蓄卡》，由参合农户自行掌握使用，用于门诊医药费用的报销。大病统筹基金用于住院费用报销，风险基金用于防范合作医疗基金透支和特大病医药费用报销,三个帐户基金利息归各自帐户所有。

（三）农牧民合作医疗基金统筹采取农牧民自愿前提下的合约制，由各乡镇合管办对具有农业户口的参合农牧民以户为单位进行农村合作医疗登记造册，签订《农村合作医疗协议书》，明确双方的责任、权利和义务。基金收缴由县财政局统一组织管理，各乡镇负责实施，乡镇财政所统一代收，开具由财政部门统一印制的专用凭证。农牧民缴纳的参合资金必须全部进入县级基金专户，再分别划拨到家庭帐户。

（四）本着服务可及性、可信性原则，确定县信用联社为新型农村合作医疗定点银行。县合管办要与县信用联社签订服务协议书，明确各自的职责，坚决杜绝改变基金用途，确保合作医疗基金及时拨付，足额报销。

（五）县财政局在县信用联社开设“合作医疗基金财政专户”，对财政拨入、社会筹集转入和农牧民个人交纳部分的合作医疗基金实行专户管理，此专户只收不支。县合管办在县信用联社开设“合作医疗基金支出专户”，用于基金的日常结算和管理，此专户除用于接收“合作医疗基金财政专户”拨入的资金外，只支不收。县合管办同时设立基金核算统计台帐。基金实行财政管帐，银行管钱，合管管事，相互监督，相互制约，封闭运行。

（六）县政府将每个参合农牧民每年3元的县级财政补助资金列入财政预算，根据农牧民提前交纳次年统筹金的实际人数计算，于当年十二月上旬前将次年县补助资金直接拨入新型农村合作医疗基金专户。县、乡两级合作医疗基金到位后，由县信用联社出具资信证明，报市、省、中央财政和卫生部门，经各级财政分别验资并拨付农村合作医疗补助资金。凡进入合作医疗基金专户的资金，除核准的农牧民医药费用报销外，一律不得挪作他用。县政府将合作医疗经办机构工作经费按参合农牧民每人每年0.5元的标准列入县级财政预算，及时足额供给，不得挤占、挪用合作医疗统筹基金。

（七）对农村五保户、低保户、定期定量救助对象、优抚对象(伤残军人、带病回乡军人、烈士家属、因公牺牲军人家属、老复员军人)等中的贫困户、独生子女领证户及二女结扎户中的困难户由民政部门审定，并帮助其交纳参合费，参加新型农村合作医疗。

四、基金使用

（一）合作医疗大病统筹帐户基金的使用

合作医疗大病统筹帐户基金用于对参加新型农村合作医疗农牧民住院费用的补助。

1、医药费用补助范围：包括病床费、治疗费、化验费、材料费、影像诊断及其它必需的检查费用、治疗所需药品费用、手术费、特需检查费。

2住院分娩费用补助：高危孕产妇住院分娩费用按照住院病人费用报销标准计算补助，正常住院分娩的医疗费用按每例150元的定额进行补助。

3、不予补助医药费用的范围：⑴未参加新型农村合作医疗人员发生的医药费用；⑵国家明确规定计划免疫范围内或免费治疗的传染病发生的医药费用；⑶自购药品、特需服务费用、非疾病治疗费用、保健药品费用、保健及康复性器具费用；⑷住院期间的生活项目和服务设施费用；⑸器官移植、血管支架、安装假肢、换瓣及安装起搏器费用；⑹因公伤、职业病住院的医药费用；⑺因交通肇事及医疗事故发生的医药费用；⑻因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医药费用；⑼未经县合管办同意，转县外医疗机构住院发生的医药费用（急症病例和外出务工、经商、探亲者例外，但事后需补办相关手续）；（10）使用《新型农村合作医疗基本用药目录》之外药品发生的药品费用；（11）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用。

4、医药费用补助标准：

取消五保户参合住院患者在各级定点医疗机构住院的起付线。（1）参加新型农村合作医疗的农牧民在乡级医疗机构住院治疗，起付线为50元，超出部分按65%报销，最高报销金额为3000元。（2）在县级医疗机构住院治疗，起付线为200元，超出部分按50%报销，最高报销金额为10000元；在县级专科医院住院治疗，起付线为150元，超出部分按50%报销，最高报销金额为6000元。（3）在市级定点医疗机构住院治疗，起付线为800元，超出部分按40%报销，最高报销金额为12000元。（4）在省级以上定点医疗机构住院治疗，起付线为1500元，超出部分按35%报销，最高报销金额为15000元。

5、报销比例的计算基数均按符合报销范围的医疗费用减去起付线之后的部分计算。

6、一年内多次住院的，若在同级医疗机构治疗，医疗费用累计后按一次起付线计算补偿，若在不同级别医疗机构治疗，按相应的起付线分别计算补偿，最高报销金额不超过治疗的最高级别医疗机构最高报销金额。

7、重大疾病患者（住院费用超过10000元以上），在省、市医疗机构就诊实际报销比例低于20%的，按20%予以报销，最高不超过封顶线。患有严重疾病，住院费用超过封顶线相对应的医疗费用总额者，按超出部分的20%报销，最高报销金额不超过6000元。

8、为了兼顾基金使用的公平性，对连续两年未发生住院费用的参合农牧民进行一次一般健康体检，费用从大病统筹基金中支出，统筹基金补助年人均不得超过5元，通过健康体检，普遍建立农牧民家庭健康档案。

9、对持有初诊诊断证明并有二级以上医院两名主治以上资格医师签字，患有合并症的糖尿病、3级高血压、肺心病、恶性肿瘤、类风湿关节炎、慢性肾炎6种慢性病长期在门诊治疗的，将相关材料由患者所在地乡镇卫生院提交新农合专家技术指导组认定，县合管办审核，按照门诊总费用的50％报销，年累计报销金额为1000元。

（二）家庭帐户基金的使用

家庭帐户基金用于对参加新型农村合作医疗农牧民的门诊医药费用补助。

（三）合作医疗制度的用药范围

参加新型农村合作医疗的农牧民在三级乙等以下定点医疗机构就诊，其用药依照《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》或《天祝藏族自治县新型农村合作医疗藏药药品目录》执行，在省、市三级乙等以上定点医疗机构就诊，其用药暂时参照城镇职工医保《基本用药目录》执行，超出药品目录规定的药品发生的费用一律不予报销。

（四）医疗费用的报销与结算

1、参加合作医疗的农牧民必须在合作医疗定点机构就医，医疗机构必须使用合作医疗专用复式处方，并将所开药品及所做的检查、治疗项目全部用中文记录在病历及住院医嘱上。（1）门诊医药费用以家庭为单位报销，亦可跨年度积累使用，由参合农牧民持《合作医疗证》、《家庭健康储蓄卡》与定点医疗机构出具的正规医药费发票直接到就近的信用社一次性报销。（2）确需住院治疗的，凭《合作医疗证》和身份证或户口薄并预交一定的住院押金后，办理住院手续，住院期间《合作医疗证》由定点医疗机构临时保管，病愈出院时，由定点医疗机构合管费用报销处就地审核报销应报部分费用。

2、县内定点医疗机构住院医药费用结算。（1）县级定点医疗机构按月凭病历、住院费用结算单及医药费发票等报县合管办审批，县合管办经审核，院方报销结果符合规定者，均当即开具新型农村合作医疗基金支付凭证，交经办人到县财政局加盖核准支付印章，县财政局在5日内向县信用联社下达支付令，再由县信用联社将应报销基金从合作医疗基金财政专户划拨至合作医疗基金支出专户，由信用联社凭县合管办基金支付凭证将报销基金划拨至医疗机构帐户。（2）乡镇定点医疗机构按月凭病历、住院费用结算单及医药费发票向乡镇合管办申报，由乡镇合管办初审后，报县合管办审批，县合管办经审核，院方报销结果符合规定者，均当即开具新型农村合作医疗基金支付凭证，交经办人到县财政局加盖核准支付印章，县财政局在5日内向县信用联社下达支付令，再由县信用联社从合作医疗基金财政专户将报销基金划拨至合作医疗基金支出专户，由县信用联社凭县合管办基金支付凭证将报销基金划拨至医疗机构在所在地信用社或储蓄所的帐户。

3、实行转诊住院审批管理制度。参合农牧民可在县内自主选择定点医疗机构就医，与相邻县区的同级医疗机构间不再履行转诊转院手续，确因病情需要转县级以上定点医疗机构或不相邻县区的同级医疗机构就医的患者，由患者申请，就诊的县级医疗机构审核，报县合管办批准备案，凭《转诊转院通知书》转院治疗。

4、外出务工、经商或探亲人员就医和医药费用结算。参加合作医疗的人员外出务工、经商或探亲在外患病时，病情急重确需住院治疗的，应到当地符合新型农村合作医疗定点医疗机构条件的乡镇以上（含乡镇）医疗机构就医，返回后15日内办理报销手续，其医疗费用报销比例、起付线按照本方案规定的相应级别医疗机构报销标准予以报销，报销最高金额不超过同病种在本县同级医疗机构的最高报销金额。

5、边远乡镇农牧民就医和医药费用报销比例。祁连、旦马和东坪、赛拉隆四乡镇农牧民因病情需要可分别到凉州区、永登县的邻近乡镇和县级合作医疗定点医疗机构住院治疗，其发生的医药费用报销比例按照本县同级定点医疗机构的报销比例执行。

6、县外医疗机构就医的医药费用结算。在县外医疗机构就医的，医药费的报销由患者或其家属凭诊断证明书、出院小结、医疗费用详细清单、正规收据、《合作医疗证》、《转诊转院通知书》、身份证或户口薄到转出医疗机构核报，先由转出医疗机构垫付报销，再由转出医疗机构按照医药费用审报程序负责结算。特殊情况，如没有转出医疗机构的，患者及其家属持诊断证明书、出院小结、医疗费用详细清单、正规收据、《合作医疗证》、《转诊转院通知书》、身份证或户口薄到所在地乡镇卫生院核报，先由乡镇卫生院垫付报销，再由乡镇卫生院按照医药费用申报程序负责结算。

五、医疗服务与管理

按照新型农村合作医疗定点医疗机构审核标准，县内确定县医院、县藏医院、县妇幼保健所、县疾控中心（门诊）、县卫校（门诊）、县计生站（门诊，参加合作医疗的分娩产妇享受新型农村合作医疗医药费用补偿政策）和乡镇卫生院及实行乡村一体化管理的符合标准的村卫生所（室）为新型农村合作医疗的定点医疗机构。参加合作医疗的人员可自主选择定点医疗机构，或按照《转诊转院审批管理制度》规定，请求转上级医疗机构就诊。县卫生局和县合管办要对定点医疗机构实行动态管理，定期进行检查、审核，发现问题及时解决，对乱检查、乱开大处方、乱收费、拖延治疗、随意放宽住院条件、弄虚作假的医疗机构取消其定点医疗机构的资格，对直接责任人进行严肃处理，促使定点医疗机构严格执行诊疗规章制度，不断提高服务质量和效率，有效地控制医疗费用的不合理增长。

六、监督机制

1、县上成立由县人大、政协、纪检、监察、审计、扶贫等部门负责人和参加新型农村合作医疗的农牧民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期或不定期对合作医疗基金的使用和管理情况进行检查、监督，县合管办每半年向县新型农村合作医疗监督委员会专题汇报一次，主动接受监督。

2、县合管办要按月审核结算帐目，加强资金管理，每季度向社会公布1次合作医疗资金的收支和使用情况，增加透明度，接受群众监督，做到资金使用公开、公平、公正。

3、实行合作医疗专项基金定期审计制度。县审计局按照会计年度每年对县合作医疗办公室的专项基金收支、管理情况审计1次，坚决杜绝挤占和挪用。

七、组织实施

建立新型农村合作医疗制度是推进农村卫生改革与发展的重要举措，是各级党政组织义不容辞的责任，也是解决农牧民群众因病致贫、因病返贫问题的有效途径。这项制度的具体落实不仅是一项重大的经济问题和社会问题，而且是个重大的政治问题。各乡镇和县直有关部门要从践行“三个代表”重要思想的高度，从保护广大农牧民群众身体健康、加快农村经济和社会协调发展、构建和谐社会的全局出发，充分认识实施新型农村合作医疗工作的重要性和必要性，切实增强做好工作的紧迫感和责任感，努力把这件功在当代，利在千秋的大事抓紧抓好。

1、层层动员部署，稳步有序推进。新型农村合作医疗工作是一件政策性强、涵盖面广、涉及广大农牧民群众切身利益的大事。搞好宣传发动和组织引导至关重要，直接关系到这项工作的成败和效果。为使动员组织工作有序进行，要严格按照县委、县政府各个阶段的总体部署，精心组织，狠抓落实，务求取得实效。

2、严格执行政策，强化资金监管。县合管办、县财政局及相关部门要通力协作，按照本方案的政策要求，制定完善配套管理制度和办法，尤其要制定好财务管理和审批制度，规范操作，严格审核，增强透明度，切实管好、用好基金。要加强对定点医疗机构的检查和监督，促使医疗卫生机构保证医疗服务质量，向农牧民提供适度的医疗卫生服务，切实减轻医疗费用负担，保证广大农牧民的利益。要主动接受人大、政协、社会各界和农牧民的监督，严格执行合作医疗基金定期审计制度，切实加强基金监管，坚决杜绝截留、挪用合作医疗基金的现象。

3、加强组织领导，狠抓工作落实。各乡镇要把新型农村合作医疗工作摆上重要议事日程，加强组织领导，认真落实“一把手”负总责、分管领导具体抓的工作责任制，明确任务，严格考核，一级抓一级，层层抓落实。各有关部门要明确自己在工作中应承担的职责，坚持条块结合，以块为主，上下联动，各方配合，形成强大的工作合力，绝不允许推诿扯皮、敷衍塞责。县上将把这项工作列入各乡镇和有关部门年度工作考核，作为年终评优和干部任用的重要依据。各乡镇和有关部门要对照与县上签订的目标管理责任书，一件一件抓落实，杜绝形式主义，并将有关信息资料、工作总结、各项报表及时上报县合作医疗办公室。要及时反馈有关信息，做到上情下达，下情上通，形成工作合力，保证新型农村合作医疗试点工作顺利进行。

本方案试行期为一年，对本方案在试行期间出现的问题和存在的不足将逐年修订完善。