基本医疗保险试点实施方案

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为加快我市城镇居民基本医疗保险制度改革步伐，保障城镇居民的基本医疗需求，建立和完善符合国家试点要求的城镇居民基本医疗保险制度，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[20*]）20号）、《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（甘政发[20*]31号）、《甘肃省人民政府办公厅关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》（甘政办发[20*]172号）精神，结合我市实际，制定《*市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》（以下简称《实施方案》）。

一、主要目标和基本原则

（一）试点目标：全面贯彻国务院、省人民政府关于城镇居民基本医疗保险指导意见精神，积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

（二）基本原则：坚持城镇居民医疗保险筹资水平和保障标准与地方经济社会发展水平相适应；坚持政府补助与居民个人自愿缴费相结合；坚持大病住院统筹和医疗救助相结合；坚持以收定支，收支平衡；坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

二、参保范围和统筹层次

（一）参保范围：凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险制度覆盖范围，具有本市城镇户籍的非从业城镇居民、城镇大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）、普通中、小学的在校学生和少年儿童；在本市上学一年以上，没有本市城镇户籍的大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）和中小学阶段的学生；在城镇居住三年以上有固定住所的农村户籍的非从业人员，都应参加城镇居民基本医疗保险。大中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

省、市属大中专学校学生按照属地管理原则参加所在县（区）的城镇居民基本医疗保险。

原参加新型农村合作医疗的我市农村人员，因各种原因转为城镇户籍的（含被征地农民），其新型农村合作医疗参合缴费期及享受待遇期满后，符合参加城镇居民基本医疗保险的，应参加城镇居民基本医疗保险；符合参加城镇职工基本医疗保险的，应参加城镇职工基本医疗保险。失业人员重新就业后，应参加城镇职工基本医疗保险。

城市低保人员医疗保险与城镇居民基本医疗保险并轨。城市低保人员医疗保险基金并入城镇居民基本医疗保险基金专户，城市低保人员的医疗保险待遇按照城镇居民基本医疗保险的规定执行。

（二）统筹层次：

1、城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。统一政策、统一筹资标准和待遇水平、统一基金管理使用。

2、建立市级风险调剂金制度。市级风险调剂金按当年征收的城镇居民基本医疗保险基金的5%筹集，用于调剂各县（区）统筹基金超支缺口。

三、统筹标准

（一）城镇居民基本医疗保险费由财政和个人共同负担，统筹标准为：

1、城镇居民（含婴儿）统筹标准每人每年160元。其中一般居民个人缴费每年60元，中央财政补助40元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；城市低保对象个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助50元，市、县（区）财政各补助10元；丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助20元。

2、大中专、中等职业学校（包括技工学校）、中、小学校学生和幼儿园儿童，统筹标准每人每年120元。其中个人缴费每年40元，中央财政补助40元。省属院校省财政补助40元；市属院校及中、小学校学生和幼儿园的儿童省财政补助20元，市财政补助20元；县（区）属院校及中、小学校学生和幼儿园儿童省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

属于低保对象的各类在校学生，个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助50元，市财政补助10元，县（区）财政补助5元；重度残疾的各类在校学生个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助20元，市财政补助25元，县（区）财政补助20元。

一、二类低保对象的居民和学生个人缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

（二）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的失业人员个人缴费部分，由县（区）从再就业资金中每人每年补助40元。

（三）大、中专特困学生个人缴费部分，由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由同级财政和学校给予适当补助。

（四）鼓励有条件的用人单位对其职工家属个人缴费给予补助。

（五）城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准随经济社会发展和城镇居民生活水平的提高适当进行调整，调整标准由市劳动和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府研究决定。

四、基金管理与监督

（一）城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线管理，在财政部门设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）设立城镇居民基本医疗保险支出户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。

（二）财政补助资金由财政部门负责拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由县（区）社保经办机构负责征缴，并转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

城镇居民基本医疗保险基金收缴统一使用由财政部门监制的专用收费票据。

（三）城镇居民基本医疗保险基金按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的计息办法计息。

（四）各级财政部门应加强对城镇居民基本医疗保险基金管理，根据社保经办机构的实际使用情况和用款申请计划，及时将资金拨入社保经办机构的支出户。

（五）各级社保经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算、财务会计和内部审计制度、风险基金调剂制度，逐步建立内部控制制度、基金风险预警制度和基金征缴管理制度，完善基金收支分析报告制度，做好基金收支预测，加强基金收支管理，确保城镇居民基本医疗保险基金安全运行。

（六）各级劳动保障、财政、审计等部门应加强城镇居民基本医疗保险基金的监督检查。对社保经办机构、定点医疗机构的工作人员玩忽职守、弄虚作假、徇私舞弊损害参保人员合法权益或造成医保基金流失的，依照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、基金使用和医疗服务管理

（一）城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金、风险调剂金和大额医疗保险补助基金构成。城镇居民基本医疗保险基金按规定提取市级风险调剂金后，再按每人每年20元的标准提取建立大额医疗保险补助基金。大额医疗保险补助基金单独列帐管理，用于城镇居民住院医疗费用超过最高封顶线以上部分的医疗补助。剩余部分为统筹基金，主要用于支付参保人员住院在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用和特殊疾病门诊医疗补助的费用。

（二）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，按照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》以及《儿童用药增补品种目录》执行。

（三）统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用负担比例。

1、起付标准。参保人员在本市内住院起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）100元；二级医院350元；三级医院600元。异地就医起付标准为：一级医院300元；二级医院500元；三级医院800元。

2、最高封顶线和最高支付限额。在一个统筹年度内，参保人员在不同级别医院住院，符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的住院费用最高封顶线为28000元，统筹基金支付的最高支付限额为15000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。

3、住院费用报销标准：参保人员住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%的比例报销。各类学校的学生住院费用报销标准在以上规定基础上再提高10%，最高支付限额不变。

参保人员异地就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在同级别医院报销标准的基础上降低10％。

（四）中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗救治费用中符合支付范围的部分，按40%的比例在医疗保险统筹基金中支付，每人每次最高支付限额为1000元；住院医疗费用按以上规定给予报销。

（五）特殊疾病门诊费用补助。参保人员患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官（或组织）移植等特殊疾病在门诊放、化疗、透析、抗排异治疗的费用，在起付标准以上符合支付范围的部分，按50％的比例在统筹基金中给予补助，年度内最高补助限额为10000元。

（六）大额医疗保险补助。在一个缴费年度内，参保居民住院医疗费用超过最高封顶线以上、符合支付范围的部分，按40%的比例在大额医疗保险基金给予补助,年度补助限额为15000元。

对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按规定给予医疗救助。

（七）建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制。参保居民缴费满一年以上、且连续缴费的，每多缴费一年，住院和特殊疾病门诊医疗费报销比例在以上标准基础上提高1％，但最高不超过5％。

市劳动和社会保障行政部门根据运行情况和统筹基金收支情况应适时调整住院费用报销标准。

（八）各县、区根据基本医疗保险基金结余情况，可分批分期为参保居民免费进行健康体检。

（九）已参加了城镇居民基本医疗保险，又办理了商业医疗保险的学生及其他城镇居民，因病住院的医疗费用，按相关规定分别给予报销。

（十）住院医疗费用个人自负的费用：

（1）起付标准以下的住院费；

（2）城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的特殊检查、特殊治疗等报销项目个人自付20%、乙类药品个人自付20%；

（3）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

（十一）下列情况发生的医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险报销范围：

1、在国外或港、澳、台地区治疗的；

2、因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

4、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病治疗的等；

5、因美容、矫形等进行治疗的；

6、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

（十二）本地区因发生严重自然灾害、突发流行性疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

（十三）城镇居民基本医疗保险按照风险共担、方便就医的原则，实行对医疗机构和零售药店定点管理，具体按城镇职工基本医疗保险有关办法执行。各定点医疗机构和零售药店要严格执行城镇居民基本医疗保险的各项政策规定和医疗服务协议，向社会公布诊疗服务项目和收费价格，接受有关部门的监督。

（十四）各县（区）要加强社区卫生服务建设，建立激励机制。引导参保人员小病进社区，大病进医院。劳动保障行政部门应将符合条件的社区卫生服务机构及时纳入基本医疗保险定点医疗机构。

六、参保和就医

（一）大、中专学校在校学生由学校统一组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分按学年于每年9月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴纳；其他城镇居民以家庭为单位由社区组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分于每年12月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴清下一年度的基本医疗保险费。

（二）城镇居民一次性缴纳当年医疗保险费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费的人员再次参保的，在一次性足额缴纳中断期间基本医疗保险费后，满三个月方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费由个人承担。

（三）参保人员因病住院时，持个人身份证（或其他有效证件）、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院诊治，住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构与社保经办机构结算。

（四）参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

（五）城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构继续治疗。

（六）建立城镇居民基本医疗保险住院协查制度。县（区）社保经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医保经办机构进行协查。受委托的医保经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核，防止冒名顶替、挂床住院等套取医疗保险基金的医疗欺诈行为。

七、工作职责

市、县（区）劳动保障、财政、卫生、民政、教育等部门共同负责实施城镇居民基本医疗保险试点工作：

劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责政策的制定、调整和组织实施工作，对经办机构和定点医疗机构、定点药店定期或不定期实施监督检查。

财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。

卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民或残疾人医疗费用的减免政策和就医优惠政策，加强对医疗服务机构的监督管理，合理布局城镇社区卫生服务机构，为城镇居民提供质优价廉的服务。

民政部门负责困难居民的社会医疗救助工作以及从城市医疗救助资金中代缴一、二类低保人员的个人缴费部分。

教育部门负责协助做好各类学校学生的参保登记和个人缴费工作。

审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会负责对重度残疾学生、儿童或丧失劳动能力的重度残疾人的认定工作。

社会保险经办机构是城镇居民基本医疗保险的经办机构，负责城镇居民医疗保险的具体业务，组织指导乡镇、街道社区劳动保障事务站（所）开展城镇居民基本医疗保险相关业务工作。

大、中专学校负责做好本校学生参保登记和医疗保险费的收代缴工作。

城镇街道办事处、社区协助社保经办机构办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费等有关工作。

八、组织领导和保障措施

（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施，做好宣传工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与这项工作。要把此项工作列入各级政府和各相关部门、单位的目标责任制管理。市上成立由政府分管领导任组长，劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育、审计、残联、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。各县（区）也要成立相应的机构，并组织专门力量，加大城镇居民参加基本医疗保险的力度。采取切实有力的措施，分片包干、责任到人，实行经费与工作量挂钩，建立街道包社区，社区包片区和楼群院落、学校包学生的工作机制。

（二）加强城镇居民基本医疗保险服务管理和经办能力建设工作。各县（区）政府要按照省编委、省劳动保障厅甘机编办发（20*）66号通知要求，为劳动保障行政部门、社保经办机构和街道、社区劳动保障工作机构增加编制和人员，同级财政按参保人员每人每年2元的标准拨付工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。加强劳动保障社区服务平台建设，方便城镇居民参保、登记、缴费和待遇支付，提高管理服务水平。要安排一定资金建立城镇居民基本医疗保险计算机网络系统，实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理，提高管理手段和服务质量。

（三）各县（区）要加强城镇居民基本医疗保险工作的宣传和培训。采取多种形式，广泛开展城镇居民基本医疗保险政策的宣传，在社区、学校、企业和家庭广泛宣传城镇居民基本医疗保险的目的和意义、指导原则和各项优惠政策。要营造良好的舆论氛围，提高广大城镇居民参加基本医疗保险的积极性。

（四）各级劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育等有关部门要密切配合、齐心协力，认真履行各自的工作职责，从落实科学发展观、关注民生、关爱弱势群体、构建和谐社会的大局出发，共同做好我市的城镇居民基本医疗保险工作。

（五）市劳动保障行政部门会同财政、卫生等部门按本《实施方案》的要求，制定具体的《实施细则》，报请市政府批准后执行。

（六）本《实施方案》从之日起执行。