新型农村合作医疗实施方案

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第一章总则

第一条为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，使全县农民享受到基本医疗卫生服务，切实解决广大农民群众因病致贫、返贫的问题，提高村民健康水平，促进农村经济和社会发展。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《云南省新型农村合作医疗管理办法》和《云南省新型农村合作医疗管理办公室关于对*州卫生局转报各县市2009年新型农村合作医疗实施方案的请示的批复》等精神，结合20*年运行情况，特制定本方案。

第二条新型农村合作医疗（以下简称“合作医疗”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条推行合作医疗坚持政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，以收定支，保障适度，由县级统筹管理、统一核算，突出大病、重病补偿，报销及时兑现，社会公开监督的原则。

第四条我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民、村干部、村医可在户口所在地参加合作医疗。

第五条随着农村社会经济的发展和农民群众收入的增加，逐步提高合作医疗制度的社会化程度和筹资水平，不断总结经验，完善管理，稳步发展，增强抗风险能力。

第二章管理机构

第六条成立盈江县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合管委”），由县人民政府县长担任主任，分管副县长担任副主任，成员由宣传、财政、卫生、发改、农业、民政、审计、残联、药监、扶贫、公安、广电、人事、计生、妇联等部门领导和参加合作医疗的3名农民代表组成。

县合管委职责：负责组织制定合作医疗实施方案及相关制度，领导、协调和管理合作医疗工作。

第七条县合管委下设办公室（以下简称“县合管办”），办公室设在县卫生局，核编制5人，实行全额工资，其中：会计、出纳各1人，监督管理员3人。

县合管办职责：

一、执行县合管委的决议，落实合作医疗的有关政策；

二、草拟各项管理规章制度，制定相关配套管理措施；

三、负责合作医疗基金的管理，确保基金安全、公平、公正、合理地使用；

四、制定年度合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算；

五、负责监督全县医疗费用的审核与报销；

六、制作合作医疗有关表、卡、证、册和各种宣传材料；

七、为参合农民提供咨询服务，审批和办理转诊许可；

八、负责对全县合作医疗管理人员进行培训和考核，对违规行为进行查处；

九、建立健全合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、上报相关信息，并做好各种档案管理工作；

十、负责对全县定点医疗机构的资格遴选、确认，负责监督全县定点医疗机构的医疗服务行为和农民的就医行为；

十一、定期向县合管委报告工作，落实上级交办的其他任务。

第八条成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“乡镇合管委”），由政府主要领导担任主任，成员由卫生、农业、民政、扶贫、计生、妇联等部门及参加合作医疗的农民代表组成。

乡镇合管委职责：

一、执行县合管委制定的各项规章制度；负责本乡镇合作医疗的组织、宣传与协调；

二、宣传合作医疗的方针政策，组织发动农民群众参加合作医疗；

三、负责收缴参合农民个人缴费及乡村经济组织扶持资金。

第九条每个乡镇成立“新型农村合作医疗管理办公室”，核事业编制各3人，为县新型农村合作医疗管理委员会办公室的派出机构，实行全额工资，隶属县卫生局管理，办公室地点在各乡镇卫生院。合管办主任由乡镇卫生院院长兼任。

乡镇合管办职责：

一、贯彻落实合作医疗的各项政策和规章制度，负责本乡镇合作医疗的管理工作；

二、定期向县合管办、乡镇合管委汇报工作，负责处理其它日常业务；

三、协助有关部门筹集、管理合作医疗基金；

四、负责审核本乡镇医疗费用的补偿工作；

五、负责监督本辖区内定点医疗机构的医疗服务行为和农民的就医行为；

六、按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息，按时与县合管办进行结算，并做好资金的兑付工作；

七、定期向乡镇合管委报告合作医疗基金的收支和使用，并将参合患者的医疗费用补偿情况在乡、村、组进行公示，主动接受社会监督；

八、负责信息管理系统的数据录入与维护，建立健全各种档案管理；

九、积极宣传合作医疗的各项政策，并为农民群众提供咨询服务；

十、落实上级交办的其他工作。

第十条村级成立由村民委员会领导、乡村医生和村民小组长及村民代表组成的合作医疗管理小组。

村合作医疗管理小组职责：

一、负责开展本村合作医疗宣传动员及收缴费工作；

二、监督村卫生室的医疗服务和农民的就医行为；

三、参与对合作医疗的管理，并对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；

四、协助组织农民群众参加体检和建立健康档案。

第三章资金的筹集与管理

第十一条合作医疗基金主要由农民个人缴费、政府给予资助，同时鼓励企业、乡村集体经济组织和个人捐资扶持，多渠道筹措基金。

第十二条农民以户为单位参加合作医疗，个人筹资标准暂定为每人每年20元。农村五保供养对象及符合“奖优免补”规定已享受“补”的养老扶助对象，其个人应缴资金分别由各职能部门争取资金全额代缴。对贫困人口和贫困残疾人应实行医疗救助，给予适当补助。

第十三条按照实际参加合作医疗的人数，中央财政对参合农民每人每年补助40元、省级财政每人每年补助40元。

第十四条农民个人缴纳的合作医疗基金由村民小组、村民委员会负责按年度收缴，统一登记造册交乡镇合管办，并及时转入县合作医疗基金专用账户。

农民个人缴纳的合作医疗基金，实行上年度收取下年度使用，缴费时间为每年度的9月10日至11月30日，使用时限为1月1日零时至12月31日24时。

第十五条合作医疗基金实行专户专账管理，建立健全预决算制度、内部财务会计制度等规章制度，严格按照规定使用基金，确保基金的完整和安全运行。

第十六条合作医疗基金实行县级统筹，由县合管办统一管理、统一核算。按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则管理使用，做到专款专用，专户储存，专人管理，封闭运行，不挤占挪用。

第十七条县合管办按年度认真编制合作医疗资金预算，报县卫生局、财政局审核，由县合管委和县人民政府批准执行。年度终结，及时编制合作医疗基金年度决算，报县卫生局、财政局审核，由县财政局和审计局监督执行。

第四章参合人的权利与义务

第十八条参合人的权利：

一、享受基本医疗服务；

二、按规定补偿一定比例的医药费；

三、监督合作医疗基金的使用；

四、对合作医疗工作提出建议和意见；

五、对违规行为进行举报或投诉。

第十九条参合人的义务：

一、按时缴纳合作医疗个人参合基金；

二、遵守和维护合作医疗管理办法和章程；

三、配合合作医疗服务机构做好诊疗工作。

第五章基金的使用

第二十条合作医疗基金实行全额统筹，主要用于参加合作医疗的农民因患病住院的医疗费补偿，适当兼顾门诊补偿。采用门诊费用和住院费用分别按不同比例补偿的方法。

第二十一条合作医疗基金分为一般统筹基金（门诊医疗补偿金、住院医疗补偿金）和风险基金。按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定，年度风险基金应按当年合作医疗筹资总额的3%-5%提取，当风险基金的规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。提取的风险基金统一上缴到州财政社会保障风险基金专户管理，风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的补助或临时周转。合作医疗基金按规定提取风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过30%，用于住院补偿的资金原则上不低于70%。每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

第二十二条补偿分类和标准。

一、门诊补偿

㈠门诊补偿限定在乡、村定点医疗机构。参合人可在全县范围内乡、村两级定点医疗机构门诊就医。平原镇的参合人可到县中医院门诊就医，按乡级标准进行补偿。

㈡设置补偿比例和封顶线：在村卫生室就医，每人每次补偿医药费和卫生材料费的40%；在乡镇卫生院门诊就医，每人每次补偿医药费和卫生材料费的35%；每人每年门诊累计补偿封顶线为200元。

㈢补偿计算方法：每次门诊就医，首先扣除不属规定补偿的金额数，然后按补偿比例计算补偿金额；补偿总金额不超过封顶线金额数。

二、住院补偿

㈠设置起付线：每人每次住院按医疗机构级别设置起付线，乡镇卫生院为50元、县级医疗机构为200元、转诊到州级及州以上医疗机构为400元。

㈡设置封顶线：每人每年住院累计补偿金额不超过20000元。

㈢补偿比例：在乡镇卫生院住院，补偿比例为基本医药费的70%；在县级医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的60%；转诊到州级及州以上医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的35%。

㈣本着方便群众就近就地的原则，本县参合农民到邻县公立医疗机构就近住院时，可按本县同级医疗机构比例进行补偿，出院时由个人先垫付，回县后到所属乡镇合管办报销。

㈤为解决外出务工参合农民就医问题，外出打工、经商、上学的参合农民在县外同级公立医疗机构住院治疗的按县内同级医疗机构给予补偿，社区按乡镇卫生院比例进行补偿；

㈥补偿计算方法：每次住院补偿，首先扣除不属规定补偿的金额数、再扣除起付线金额数，然后按比例计算补偿金额，累计补偿总金额不超过封顶线金额数。

㈦对参合农民在一年内因患同一种疾病连续住院治疗的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。

第二十三条补偿方法和程序。

参合农民缴费后要进行注册登记，以户为单位办理《盈江县新型农村合作医疗证》（以下简称“合医证”），所发生的医疗费用以年度为单位，在规定时限内予以补偿。

门诊补偿：参合人员持《合医证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场补偿。先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销。

住院补偿：参合人员持《合医证》在县、乡定点医疗机构住院实行现场补偿，先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销；在外打工、经商、上学的参合人员因病在当地县、乡两级公立医疗机构住院的，先由患者垫付，出院后凭住院发票、病情诊断证明书、特殊检查（治疗）报告单复印件、收费明细表（用药清单）、《合医证》、患者有效身份证明等相关材料，到户口所在地的乡镇合管办办理相关手续，经县合管办审批后按本县同级医疗机构比例进行报销，但必须有所在单位或户口所在地村委会的相关证明。

转诊：参加合作医疗的人员患病应就近就医，需到县以上（或县外）住院的，要办理有关转诊手续。危急重病人或住外地的参合人员可先转诊，后补办转诊手续。出院后凭转诊审批表、住院发票、病情诊断证明书、特殊检查（治疗）报告单复印件、收费明细表（用药清单）、《合医证》、患者有效身份证明等相关材料，到户口所在地的乡镇合管办进行报销。

第二十四条补偿范围界定。

一、补偿范围

㈠门诊就诊补偿限于基本医疗费、《合作医疗基本用药目录》内的药费和医疗卫生材料费。

㈡住院治疗补偿范围：

1.基本医疗费按照《云南省非营利性医疗服务价格》核定；

2.基本医药费按照《合作医疗基本用药目录》规定范围内进行补偿；

3.基本诊疗项目按《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目》的相关规定执行。各定点医疗机构对参合患者要坚持按照“基本诊疗项目”进行诊疗。参合患者如需采用“基本诊疗项目”以外的诊疗项目，定点医疗机构的医生必须告知患者或患者家属，征得患者或患者家属同意，并签署书面意见，所发生的费用由参合患者自付。

4.在县、乡两级医疗机构住院而又需要到上级医疗机构做检查的，可凭医师证明、检查单和发票纳入当次住院费中计算补偿。

5.参合农民临床用血可以纳入住院补偿总费用按比例给予补偿（但血液收费严格执行非营利医疗机构收费标准）。

6.因病情需要，参合人住院远程医疗会诊费用可以纳入合作医疗报销范围。

7.无赔偿人的交通事故所发生的住院费用可以纳入合作医疗报销范围（具体详见实施细则）。

二、不予补偿的范围

㈠参合人因酗酒、打架斗殴、自杀、违纪违法犯罪行为及有赔偿人的交通事故所发生的医疗费用。

㈡各种卫生项目支持的疾病检查治疗费。

㈢水电费、病历本、镇痛泵、非医疗材料、陪护费、未经批准的大型医疗物理检查费、《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目》外的诊疗项目、《合作医疗基本用药目录》外的药品费及与患者治疗无关的一切费用。

㈣各种美容、整容、健美项目、矫形手术、假肢、假牙、助视器、助听器、保健用品等费用。

㈤器官移植、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用。

㈥各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

㈦各种保健器材、按摩和治疗器械的费用。

㈧未经县合管办许可，到非定点医疗机构就医所发生的一切费用。

第六章医疗服务管理

第二十五条合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡在本县辖区内取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，经县合管办审核批准，与县合管办签订服务合同，均可确定为定点医疗机构。经县合管办研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：

一、村级：各行政村卫生室及分室；

二、乡级：各乡镇卫生院；

三、县级：盈江县人民医院、盈江县妇幼保健院、盈江县中医院、盈江县农场医院、盈江新华医院、盈江现代医院；

四、州级：*州医疗集团、云南省农垦总局第二职工医院、*州妇幼保健院、芒市创伤骨科医院、芒市中西医结合医院、*东方女子医院、尚正发眼科专科医院；

五、省级：云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第二人民医院（红十字会医院）、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、成都军区昆明总医院（43医院）、昆明市延安医院、昆明市儿童医院、云南省精神病院、云南省传染病专科医院（云南省关爱中心）、云南省中医院、云南省老年病医院、云南省急救中心、云南省妇幼保健院。

第二十六条各定点医疗机构必须加强建设和管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，严格执行物价政策，完善和落实各种治疗规范及管理制度。要在本单位的显著位置公示合作医疗有关资料。

公示内容如下：

一、本机构医疗服务收费项目及收费标准；

二、合作医疗基本用药目录及价格标准；

三、合作医疗参合人员就诊流程和补偿规定；

四、合作医疗不予补偿的项目；

五、定期公示在本机构就诊的合作医疗门诊和住院补偿情况；

六、住院单病种限价的病种及限价标准；

七、县合管办规定的其他公示项目。

第二十七条定点医疗机构要对参合人员的医疗费用单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要如实为参合人员提供住院收据、病情诊断证明书、用药清单和转诊审批表等材料。

医务人员坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参合农民提供良好的医疗服务。严格按医疗诊治技术操作规范诊治，严禁滥开药、随意做大型物理检查、开大处方、放宽入院标准；严禁有开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

严格执行现场补偿政策，现场登记《门诊补偿台账》、《住院补偿台账》，并让患者或家属签名盖手印；要及时在《合医证》上做好补偿记录，做到处方、医疗收费票据、《补偿台账》、《合医证》上的内容相一致；严禁定点医疗机构为农户代管《合医证》。

第二十八条各定点医疗机构向社会作优质、优价服务和特殊人群优待的承诺，应当保证农民住院医药费用得到及时、便捷、合理的补偿。设有醒目的报账窗口，由专人负责合作医疗补偿工作。

第二十九条实行限价内容和收费项目。

一、门诊处方

村卫生室月平均处方值不超过25元，每份处方抗生素品种不超过2种，禁止使用激素。

乡镇卫生院月平均处方值不得超过35元，每份处方抗生素品种不超过3种，激素不超过1种。

二、孕妇住院顺产分娩

在乡镇卫生院单胎顺产的每例不超过450元，县级医疗保健机构每例不超过700元。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。乡镇卫生院正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。难产、高危孕产妇需抢救、有合并症及产后并发症的，乡镇卫生院每例不超过1200元，县级医疗机构每例不超过1800元，按比例进行补偿。孕产妇住院时间的长短，必须在确保母婴安全的情况下做出决定。

三、住院床位费

除烧伤病床外，按物价部门核定的普通病床价格收取，住温馨病房、高档病床按普通病床价格标准计算补偿。

四、住院单病种限价

属于单病种限价范围的疾病要严格按《盈江县新型农村合作医疗住院单病种限价实施方案（试行）》执行。

五、慢性病管理

属于慢性病范围的疾病要严格按《盈江县新型农村合作医疗慢性病管理办法（试行）》执行。

第七章监督管理

第三十条成立由县人大、县政协和纪检、监察、审计、司法等部门和3名参加合作医疗的农民代表组成的盈江县新型农村合作医疗监督委员会，对全县合作医疗工作进行监督。

监督委员会主要职责：

一、监督合作医疗基金的筹集、管理和使用；

二、监督合作医疗各项政策的落实；

三、监督定点医疗机构服务质量和收费情况；

四、查处群众的举报和投诉。

第三十一条县、乡合管办建立举报投诉制度。对举报投诉做好详细记录，派专人负责调查处理，分别向县、乡级合管委报告，并在15个工作日内将调查处理情况通知投诉人。

第三十二条县合管办要定期将基金的使用情况向管理委员会及监督委员会汇报，主动接受监督。

第三十三条建立财务公开制度，县、乡合管办要定期向社会公布参合患者的医疗费用补偿情况，保证参合农民的参与权、知情权和监督权，主动接受社会监督。

第三十四条建立审计制度，审计部门要每年对合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第三十五条建立和完善信息管理系统，县、乡镇合管办定期对合作医疗的有关信息进行收集、整理、分析、上报。

第八章考核与奖惩

第三十六条县合管委组织对全县合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由县人民政府予以表彰。

第三十七条经办机构工作人员有下列行为之一的，按相关政策法规查处。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任：

一、擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；

二、侵占、挪用、贪污合作医疗基金的；

三、管理不善，造成合作医疗基金损失的；

四、其他违反合作医疗管理规定的。

第三十八条参合农民有以下行为的，除追回已补偿的医疗费用外，没收《合医证》，本年内不得再享受补偿政策，并且取消其当年参合资格。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

一、将《合医证》转借他人使用；

二、开虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗补偿金；

三、涂改合作医疗证、医药费用收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假；

四、不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹等情形之一的。

第三十九条定点医疗机构有以下行为之一的，将严格追究责任人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的，移交司法机关处理：

一、对合作医疗工作管理措施落实不到位，影响合作医疗工作正常进行；

二、不严格执行合作医疗《基本诊疗目录》、《基本用药目录》，不严格执行国家物价政策分解收费、乱收费；

三、不严格执行诊疗规范、推诿病人、放宽入院标准，随意开具大型物理检查；

四、不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，套取合作医疗基金，造成合作医疗基金损失；

五、医务人员不验证，为冒名就医者提供方便；

六、未严格执行现场补偿政策，未按相关规定现场登记《补偿台账》、《合医证》或代患者签名盖手印；

七、违反合作医疗用药规定，开人情处方、大处方、假处方；

八、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本药品；

九、违反合作医疗政策补充条款规定等情形之一的。