城乡特困群众医疗救助方案

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为建立健全我区城乡医疗救助体系，缓解罹患重大疾病的城乡特困群众医疗难问题，根据《江西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》和市文明*行动委员会《关于在文明*行动中对困难群众实行“一户一策”分类施保的若干规定（试行）》精神，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想、救助原则和总体目标

（一）指导思想：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党中央、国务院关于改革和完善城乡社会保障制度的精神，从我区实际出发，通过多渠道筹措资金，逐步建立适合我区区情的城乡医疗救助制度，切实帮助解决城乡特困群众就医方面的困难和问题。

（二）救助原则：坚持政府救助、社会扶助和家庭自救相结合的原则；坚持公开、公平、公正的原则；坚持属地和动态管理的原则；坚持医疗救助水平与我区经济社会发展水平、财政承受能力相适应的原则。

（三）总体目标：从20*年开始，在对全区符合条件的救助对象实施基本医疗救助基础上，积极探索以资助特困群众参加医疗救助保险，以定点医疗机构提供优惠服务为补充的救助方式，逐步在全区建立起城乡特困群众医疗救助制度。

二、管理机构

成立以区政府分管领导任组长的区城乡特困群众医疗救助工作领导小组，成员由民政、财政、卫生、劳动保障、审计、监察等部门主要负责人组成。下设办公室（简称区医疗救助办公室），办公室主任由区民政局局长担任，办公室成员分别由区民政局、区财政局、区卫生局、区人事劳动和社会保障局相关工作人员组成，负责全区城乡特困群众医疗救助的日常工作。为顺利开展医疗救助工作，区财政每年要安排一定的工作经费并列入同级财政预算。

三、救助对象

凡在我区行政区域内居住、具有本区常住户口、未参加城镇

职工基本医疗保险或已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的城乡特困群众，均可以申请享受医疗救助。

本方案中所称城乡特困群众是指下列五类对象：

1.城市低保对象；

2.重点优抚对象（享受了定抚的“三属”对象；享受了定补的在乡老复员军人和带病回乡的退伍军人；未享受公费医疗的7—10级残疾军人）；

3.农村五保户；

4.农村特困户；

5.经区政府批准的其他需要救助的对象。

有下列情形之一的，不得享受医疗救助待遇：

1.打架斗殴、酗酒、自杀、自残的；

2.因服用、吸食、注射国家严禁使用的精神类药品而导致疾病的；

3.已享受国家免费治疗等相关优惠政策的；

4.因故被取消享受城市低保待遇或农村特困救助待遇的。

四、救助内容

（一）基本医疗救助：是指为符合条件的救助对象每户每年资助或减免一定的医疗费用。此项工作由区医疗救助办公室负责组织实施。主要有以下几种情况：

1.所有符合条件的救助对象在我区定点医院就诊时，医院根据其出示的《居民身份证》及其他身份证明（如低保证、农村特困户救助证、相关优抚证等），对门诊患者免收普通挂号费和治疗费、换药手续费；对住院病人的三大常规检查费、胸片检查费、普通住院床位费、护理费减免50%。

2.对城市低保常补对象、农村五保户及农村特困户，每年为每户发放100元的《医疗救助卡》；对重点优抚对象，每年为每户发放350元的《医疗救助卡》。救助对象凭《医疗救助卡》、《居民身份证》及其他身份证明（如低保证、农村特困户救助证、相关优抚证等）到我区定点医院就诊，剔除医院应减免费用，在当年度《医疗救助卡》所载救助金总额度内使用，当年结余可结转下年度继续使用，超出限额部分自费结算。

（二）重大疾病医疗救助

1.重大疾病：指恶性肿瘤、尿毒症、急性心肌梗塞、急性脑中风、重症肝炎、急性坏死性胰腺炎、精神病等七种疾病。

2.救助方式

所有符合条件的救助对象，按每人每年50元缴纳保费（由区政府统一支付）或按每人每年60元缴纳保费(由个人和政府共同出资，即政府为每个救助对象支付50元，救助对象本人按照自愿的原则支付10元)，由区医疗救助办公室统一组织其参加保险公司的重大疾病等医疗救助保险，并享受相应的救助待遇。投保后，救助对象统称为救助保险对象。对由个人和政府共同出资投保的救助对象：重点优抚对象个人负担部分从优抚经费中列支;农村五保户个人负担部分从五保供养经费中列支；集中供养的城市“三无”对象个人负担部分从医疗和服装包干经费中列支。除上述救助对象外，其他救助对象个人负担部分一律由其本人支付。

3.救助待遇

待遇一：按每人每年50元缴纳保费投保的患上述病种的人员，本年度内在定点医院住院所发生的医疗费用，扣除其他医疗保险可支付部分及所在单位承担部分等应剔除的费用后，剩余符合江西省城镇职工基本医疗保险规定可报销的住院医疗费用部分再扣除300元后按30%进行救助。城市低保常补对象、重点优抚对象、农村五保户、农村特困户每人每年救助上限为5000元，城市低保非常补对象每人每年救助上限为3000元。

待遇二：按每人每年60元缴纳保费投保的患上述病种的人员，除可享受“待遇一”中相应的救助待遇外，还可享受：（1）交通意外身故补助：因交通意外事故导致身体伤害，且自事故发生之日起一百八十日内，因该意外伤害事故导致身故的，按每人5000元给予一次性补助；（2）交通意外伤害医疗补助：因交通意外事故导致身体伤害在定点医院门诊或住院治疗的，其所发生的医疗费用扣除50元后按70%的比例给付交通意外医疗保险金，但住院补助最高不超过3000元，门诊补助最高不超过500元。

所有救助对象只能选择一种保费标准参加投保并享受相应的救助待遇。停止享受医疗救助待遇的人员，其个人缴费部分不予退回。

(三)申请审批程序

1.救助保险对象患病后，到定点医院进行治疗。

2.救助保险对象必须在住院发生医疗费用的五天之内向保险公司电话报案并告知具体情况。

3.救助保险对象出院后应在当月月底前书面向户口所在地的村(居)委会提出救助申请并填写有关表格(集中供养的城市“三无”对象和农村五保户由福利机构代为申请)，由村(居)委会对其进行救助资格的初审，经街道(镇)审核，报区民政局审批。

救助保险对象向村(居)委会申请救助时，应持下列证件：

（1）低保证或优抚证件(定期定量补助证、残疾军人证、定期定量抚恤金领取证等)或农村特困户救助证；

（2）身份证明原件（身份证、户口本）；

（3）定点医院的诊断证明等。

4.救助保险对象经区、街、居审定后，于次月月初的5个工作日内在区医疗救助办公室向保险公司提出理赔申请。应提供的材料包括：

（1）定点医院的诊断病历、医疗费用有效收据、发票、处方、出院小结、必要的病史材料等；

（2）所在单位出具的是否报销、补助医疗费用的证明材料；

（3）其他医疗保险部门的有关单据；

（4）社会救助、扶贫帮困的证明材料；

（5）需要出具的其他证明材料。

5.保险公司接到全部材料后必须在当月月底前完成对申请人有关情况的调查、出具理赔意见等相关工作，确保在次月月初的5个工作日内将救助款项以现金的形式在区医疗救助办公室直接发放到救助保险对象手中。

在审核医疗救助费用出具理赔意见时，应剔除下列费用：

（1）医疗单位按规定应减免的费用；

（2）救助病人（家属）所在单位为其报销的医疗费用；

（3）参加基本医疗保险和各种商业保险赔付的医疗保险金；

（4）职工单位或相关部门补助的费用；

（5）超出基本医疗保险的药品、诊疗项目和服务设施标准“三个目录”范围的费用；

（6）社会各界互助帮扶给予救助的资金；

（7）不属于本年度内发生的医疗费用。

(四)人员替换方法

1.本年度内新增的救助对象与因不符合条件取消救助资格且未发生救助赔付的救助保险对象之间可以进行人员替换。新增加的人员不追究既往病史，其应享受的救助待遇不变。

2.替换名单每月操作一次，但一年的总替换比例不能超过投保总人数的10%，具体管理办法另行制定。

五、医疗救助服务

由*市第五医院负责我区医疗救助对象的医疗救助工作。

1.承担医疗救助任务的定点医院应在规定范围内，严格按照《江西省基本医疗保险药品目录》用药和《江西省医疗服务价格手册》标准收费，为城乡医疗救助对象提供优质的医疗服务，完善并落实各项管理制度，保证服务质量，合理控制医疗费用。

2.在诊疗过程中，如遇到专业性较强的疑难重症需转诊或突发性疾病需就近医院治疗的患者,应当经过定点医院批准并办理相关转诊手续。

六、医疗救助资金的筹集和管理

（一）城乡特困群众医疗救助资金筹集渠道主要包括：

1.上级补助资金；

2.区财政专项安排的医疗救助资金；

3.社会捐赠资金；

4.其他来源资金。

（二）区级医疗救助资金由区民政部门根据年度医疗救助人

数和所需金额，向区财政提出用款计划，经区财政部门审核并报区人民代表大会批准后，列入年度财政预算。区民政和财政部门要建立城乡特困群众医疗救助资金专户，实行专帐管理、专款专用，不得挤占挪用。区民政部门要按规定向上级民政部门和同级财政部门报送资金使用情况及决算报告。

区财政、监察、审计等部门，要定期对医疗救助资金的筹集、管理、使用情况进行监督检查，严肃查处不列、虚列或挤占、挪用救助金等违法违纪行为。

对骗取医疗救助资金的个人，由区民政部门协助保险公司追回其骗取的款项，并对当事人进行批评教育，同时取消其享受的医疗救助资格。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

本方案自20*年10月1日起试行，每年视情修订一次。未尽事宜由区医疗救助办公室负责解释并依据本方案制定实施细则。