农村合作医疗统筹补偿方案

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规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，制定以下方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持区域内相对统一。省辖市所辖县（含市、区，下同）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线要基本一致。根据经济发展状况和农民医疗消费水平，各县具体补偿比例可适当浮动。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）逐步规范统筹补偿模式

经过几年的实践探索，我省新农合已形成大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹、大病统筹加门诊统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿。

根据实际，我省应以大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式为主。

（二）规范基金使用

实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户、门诊统筹基金和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。

（三）明确基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

（四）加强门诊补偿管理

门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。实行家庭账户的地区，要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金；实行门诊统筹的地区，要合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，尽可能引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。

（五）规范住院补偿

1、合理设置起付线和封顶线。住院起付线以乡级定点医疗机构50～100元、县级200～300元、市级及以上500～800元为宜。对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年实际获得统筹补偿金额累计计算，原则上应不低于3万元。

儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50％。

2、科学设定补偿比例。住院费用按比例补偿的，不再实行分段补偿，同级医疗机构只设一个补偿比例，原则上乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%左右，县级60%左右，市级及以上50%左右。

随着新农合筹资水平的提高，参合农民住院报销起付线、补偿比例、封顶线等作适当调整。

3、为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。

4、积极支持按病种付费改革。各新农合县要将参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围，并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

继续探索新农合单病种限价管理。各地可结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。

5、为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。

7、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。

（六）全面推行特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，各地要结合当地发病情况，将部分特殊病种如恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期以上）、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、异体器官移植、结核病（免费项目除外）、精神病等门诊费用纳入大病统筹基金支付范围，按一定比例或按年度定额包干的办法给予补助。各地在制定具体管理办法时，要根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，积极探索简便易行的特殊病种鉴定办法和管理办法，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。

（七）提高基金使用率

当年筹集的合作医疗统筹基金结余（含历年累计结余的统筹基金）一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年统筹基金结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。在开展二次补偿时，应对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿。同时，要做好二次补偿的组织、宣传、公示等工作，确保参合农民能够公平、公正的得到补偿。

二次补偿是防止基金过多沉淀，提高参合农民受益水平的一项临时性措施，并非常规性补偿模式。各地应在认真分析测算的基础上，通过制定科学合理、相对稳定的统筹补偿方案提高基金使用效率。

（八）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。积极推行市级定点医疗机构对参合农民实行住院直接补偿。

2、简化县外就医转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，按照当地规定的转诊程序办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要及时与所在县合作医疗经办机构联系补办有关手续。参合农民转诊至省内经县及县以上合作医疗管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。属省辖市内县级及以下医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地报销，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外建新农合定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。

（九）加强定点医疗机构监管

完善定点医疗机构管理办法，加强医药费用控制，严格执行合作医疗报销基本药物目录和诊疗项目目录。建立定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度，规范定点医疗机构服务行为，提高服务质量，对违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。