新农合医疗工作方案

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第一章总则

第一条为提高农民健康水平，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》（皖卫农〔2007〕89号）文件精神，结合我县新型农村合作医疗工作运行实践，制定本方案。

第二条本方案所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

其指导思想是：以“三个代表”重要思想和十七大精神为指导，建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，逐步解决农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民抵御重大疾病风险能力及健康水平，建设社会主义新农村，促进全面建设小康社会目标的实现。

第三条建立新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）政府领导，卫生主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，农民以户为单位自愿参加，多方筹资，互助共济；

（二）以大病统筹为主，兼顾门诊统筹；

（三）住院统筹帐户与门诊统筹帐户相结合；

（四）以收定支、收支平衡、保障适度；

（五）严格管理、民主监督，公开、公正、公平办事；

（六）科学简化流程，方便参合群众。

第二章实施范围和对象

第四条全县范围内除参加基本医疗保险的城镇职工和居民外，所有农民均可参加农村合作医疗。

第三章组织机构及职责

第五条县新型农村合作医疗管理委员会是全县实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，县政府主要负责人为主任，县委、县政府分管负责人为副主任，其成员由县委办、政府办、卫生、财政、民政、农业、广电、人事、药监、公安等部门和有关乡镇负责同志及农民代表组成。其主要职责：

（一）领导全县新型农村合作医疗工作；

（二）协调有关职能部门履行各自职责；

（三）负责制定新型农村合作医疗章程和实施方案；

（四）组织乡镇政府开展筹资工作;

（五）负责落实配套资金，保障合作医疗基金安全。

县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，办公室主任由卫生局主要负责人兼任。其主要职责：

（一）负责县新型农村合作医疗管理委员会的日常工作；

（二）负责拟定新型农村合作医疗管理办法和规章制度；

（三）会同有关部门解决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关问题；

（四）负责对定点医疗机构进行监管，查处违规行为；

（五）负责对新型农村合作医疗运行情况提出改进意见和建议。

第六条县新型农村合作医疗监督委员会是全县实施新型农村合作医疗制度的监督机构。其主要职责：

（一）定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况；

（二）审查合作医疗基金使用和管理情况；

（三）督查和处理合作医疗工作中的违规行为。

第七条县新型农村合作医疗管理中心是全县新型农村合作医疗的经办机构。其主要职责：

（一）负责全县新型农村合作医疗日常工作；

（二）负责新型农村合作医疗基金的管理和支付工作，并定期向社会公布基金的收支使用情况；

（三）编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与工作；

（四）受县新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对定点医疗机构进行资格审核，并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督；

（五）对乡镇新型农村合作医疗经办机构进行业务指导和监督管理；

（六）定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况。

（七）探索新型农村合作医疗管理体制和运行机制，改进系统运转效率。

第八条乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会，是本乡镇实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，主任由乡镇政府主要负责人担任，其成员由财政、卫生、民政、农经等单位负责人及农民代表组成。其主要职责：

（一）负责引导、组织、动员本乡镇的农户自觉参加新型农村合作医疗；

（二）组织协调乡镇各部门、村“两委”共同筹集农民参合资金；

（三）对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管；

（四）负责落实县新型农村合作医疗管理委员会安排的各项工作任务。

乡镇新型农村合作医疗管理委员会下设合作医疗管理站，成员由财政、农经、卫生等单位人员组成。由县新型农村合作医疗管理中心委托其开展本乡镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责：

（一）协助办理农民缴纳的参加新型农村合作医疗资金归集上交，承办登记、造册、发证、验证等工作；

（二）办理医疗费用补助和结算手续及信息等工作；

（三）做好基础资料收集和统计报表的管理、上报工作；

（四）收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。

行政村成立新型农村合作医疗管理小组，组长由村党支部书记或村委会主任担任。其主要职责：

（一）负责筹集本村农民的参合基金，并及时上缴乡镇合作医疗管理站；

（二）负责对本村参合农民进行登记、汇总、造册，并及时上报乡镇合作医疗管理站；

（三）负责对本村参合农民医疗费用补偿情况进行公示；

（四）收集参合农民的意见和建议，并及时向乡镇新型农村合作医疗管理委员会反馈。

第九条县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，加强调查研究，当好政府参谋。县财政局负责合作医疗基金管理，合理安排县新型农村合作医疗管理中心、乡镇农村合作医疗管理站的启动及正常工作经费，并从人力、财力、物力上大力支持乡镇农村合作医疗管理办公室工作。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责深入农村基层宣传发动农民筹资工作。县民政局负责农村五保户、特困户的认定及参合基金的统一安排缴纳。县公安局负责农业人口的界定工作。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构人员监督和违纪违规人员的查处等相关工作。

第四章农民参加新型农村合作医疗的权利和义务

第十条农民参加新型农村合作医疗享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费补偿；

（二）对农村合作医疗管理有知情、建议和监督等权利；

（三）享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的卫生服务；

（四）有选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利；

（五）获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利。

第十一条农民参加新型农村合作医疗应当履行下列义务：

（一）以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金；

（二）服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）因病就诊和申请补助时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。

第五章基金筹集与管理

第十二条新型农村合作医疗基金由个人缴费和各级财政补助所构成。其中，个人缴费以户全员为单位，每年每人20元；中央财政补助每年每人40元；省、县财政补助每年每人40元。

第十三条有条件的乡镇、村集体经济组织给予适当支持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第十四条农村五保户和特困户参加新型农村合作医疗的个人缴费由县民政部门或乡镇政府、村委会（社区）统筹解决，具体可按照省民政厅民救字〔2004〕98号和县民政局五民字〔2005〕14号文件的规定办理。

第十五条乡镇政府负责辖区内农民个人缴纳资金的筹集，由村委会（社区）具体实施，乡镇新型农村合作医疗管理站办理缴费手续，开具新型农村合作医疗专用的财政部门印制的收款凭证，并发给《五河县新型农村合作医疗就诊证》。

第十六条乡镇新型农村合作医疗管理站应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助直接汇入基金专用帐户。

第十七条新型农村合作医疗基金实行住院统筹结合门诊统筹模式，即住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹。在从筹资总额中扣除10%风险基金后，从基金中提出30%计入门诊统筹帐户，70%纳入住院统筹帐户。门诊统筹帐户用于支付门诊医疗费用和慢性病医疗费用，实行乡镇总额控制，县集中管理方式。住院统筹帐户用于住院费用补助。

第十八条新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。县财政在国有银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储，并与开户行签定协议确保资金安全。县新型农村合作医疗管理中心在国有银行设立收入和支出帐户，用于接受专户拨款及支付补助资金；乡镇新型农村合作医疗管理站设“短期收入过渡户”，用于缴存本乡镇行政区域内农民个人缴纳的资金，并在3-5日内及时上交县财政基金专户，“短期收入过渡户”要做到“月末无结余”。所有帐户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。

第十九条建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度，每半年向社会公布一次新型农村合作医疗基金收支使用情况，每年审计部门对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第二十条建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议，接受社会监督。

第六章医疗费用补偿

第二十一条农民以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金后，凭《五河县新型农村合作医疗就诊证》到定点医疗机构就医，并享受相应的补助待遇。参合人员享受方案规定的待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止。

第二十二条对参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗机构每次发生的符合补助规定的住院医疗费用，根据就诊医疗机构级别和分段累积按比例给予补助，补助的起始标准乡级、县级、县外分别为100元、300、500，起付线以下由个人自付。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。对五保户不设起付线。具体按下表补助：

住院医疗费用补偿表

乡镇级定点医疗机构

县级定点医疗机构

县外协议医疗机构

起付线

100元

300元

500元

补偿

比例

70%

65%

10000元以下

55%

10000元及以上

65%

在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。

参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

县外非协议医疗机构（市外非三级医疗机构）的住院补偿按照协议医疗机构补偿规定测算的拟补偿额的80%执行；

年累计最高补偿金额为5万元。

在县级及县外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿，实际补偿比例不低于30%。

第二十三条慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按40%的比例进行补偿，全年累计封顶线为2000元。方案规定的不予补偿部分和与认定的慢性病病种无关的治疗费用不予补偿。慢性病患者因病住院，其住院医疗费用补助按第二十二条执行，慢性病患者住院和门诊医疗费用合计年补助最高限额为5万元。

本方案所称慢性病包括：⑴高血压（Ⅱ期）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶脑出血及脑梗塞恢复期；⑷风湿性关节炎；⑸慢性活动性肝炎；⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病；⑺癫痫；⑻肝豆状核变性；⑼失代偿期肝硬化；⑽饮食控制无效糖尿病；⑾慢性肾炎；⑿帕金森氏病；⒀系统性红斑狼疮。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。

第二十四条对符合计划生育政策的产妇住院分娩实行定额补偿，正常分娩每次200元，手术产每次补偿300元。

筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

第二十五条参加新型农村合作医疗的农民在县内定点医疗机构住院所发生的医疗费用先由个人支付，出院后凭《五河县新型农村合作医疗就诊证》、《身份证》或《户口簿》、病历、诊断证明书、专用处方和医药费用清单、医药费收据等相关资料，经定点医疗机构合管科审核后，符合补助的部分由定点医疗机构先行垫付。在外务工人员就诊住院的，出院后持相关材料到本乡镇合作医疗管理站初审后，每月集中报县新型农村合作医疗管理中心办理补偿手续。

第二十六条统筹帐户不予补助的项目：

（一）基本药物目录（2008年版）以外的药品费用；

（二）工伤、车祸等有它方责任原因造成的意外伤害所发生的医药费用；

（三）结扎、引产、计划外分娩的医药费用；

（四）洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、助听器、减肥、增重、增高、美容、手术矫形等非治疗性医药费用；

（五）酒精中毒、斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用；

（六）脸盆费、便盆费、毛巾费、取暖费、洗理费、降温费、电视费、电话费、伙食费、挂号费、资料工本费、陪护费、护工费、押瓶费、急救车费、担架费、交通费、外请专家会诊费、手术附加费等费用。包用或住超标准病房的费用；

（七）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用；

（八）性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用；

新型农村合作医疗用药按安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2008年版）执行。

第二十七条对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。

对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿），建议对其住院医药费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。

第二十八条每户所有参加新型农村合作医疗的人员，当年内未报销医疗费用的，以户为单位可选一人参加健康体检。健康体检原则上首先使用门诊统筹资金。住院统筹基金在有节余的情况下，可以适当给予补贴。承担体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。

切实保证体检质量，至少提供四项以上的仪器检查及化验项目，并为受检者建立健康档案。规范体检资料的管理，体检表格上要留有受检者的签名和联系电话。

禁止从基金中预算安排资金开展健康体检；禁止预拨体检资金给体检医疗机构；禁止体检服务能力不够的乡镇卫生院承担体检任务。

第七章就医管理与医疗服务

第二十九条参加新型农村合作医疗的农民应自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定，不得将《五河县新型农村合作医疗就诊证》或《慢性病就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第三十条县新型农村合作医疗管理中心与定点医疗机构签订有关基本医疗服务的协议，明确双方权利和义务。同时实行动态管理，每年进行一次考评审定，评定信用等级，不合格的取消定点资格，并向社会公布。

第三十一条定点医疗机构要在医务人员中开展新型农村合作医疗有关政策、规定的宣传，坚持做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。对使用目录外用药和报销范围外的项目要告知患者并征得同意。县级定点医院目录以外用药的费用不得超过药品费总额的10%，乡镇定点医院不得超过5%。其它类型定点医疗机构按照相应等级的定点医疗机构比照执行。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况，对超过比例的目录外药费从其药品收入上缴款中扣除，返还当地新农合基金专户或省级新农合风险金专户，调剂使用。门诊一次处方用药控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药控制在7日量内。

定点医疗机构要严格审核县内参合住院人员的就诊资格。对参合病人资料要单列管理，分类造册建档，以备统计、分析、总结、检查。

第八章信息管理与评价指导

第三十二条县新型农村合作医疗管理中心、乡镇合作医疗管理站、定点医疗机构的业务管理工作要全面实现微机化，并按要求填报各种统计报表。

第三十三条各级合作医疗管理组织及有关行政部门在合作医疗工作开展期间，要跟踪指导，及时通报情况，解决问题，确保工作正常开展。

第三十四条建立合作医疗基金支出预警机制，一旦出现超支危险，县合作医疗中心要立即向县新型合作医疗管理委员会汇报，及时调整补偿办法。

第三十五条农村合作医疗正常运行后，实行定期评价制度。年中、年末县合作医疗办公室向县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会汇报整体实施情况，并提出意见和建议，以逐步完善实施方案。

第九章奖惩

第三十六条对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰和奖励。

第三十七条对县新型农村合作医疗管理中心和乡镇新型农村合作医疗管理站工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成恶劣影响或严重后果的，依法追究直接责任人直至单位领导的责任。

第三十八条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评、限期整改直至取消定点资格。情节严重的，对单位主要领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

（一）对新型农村合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，或发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常运行的；

（二）不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围，造成医患矛盾或基金流失的；

（三）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的；

（四）提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的；

（五）将自费药品、生活用品等变换成可补助费用药品的；

（六）其它违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第三十九条参加新型农村合作医疗的农民不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，同时取消其当年及下一年参加合作医疗的资格。

第十章附则

第四十条各有关单位应依据本方案制定配套管理办法。

第四十一条本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

第四十二条本方案自2008年1月1日起施行。2008年参合农民在1月1日至本方案之前已经发生的住院医药费用，按照本通知要求给予补齐。