新农合实施方案

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新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，新型农村合作医疗制度的实施，可以帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高全县农民健康水平，促进农村经济发展和社会主义新农村建设，现根据**省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（皖卫农〔2007〕19号）文件精神，结合我县新型农村合作医疗运行实践，修订本实施方案。

一、实施新型农村合作医疗制度应遵循的原则

1、自愿参加，多方筹资，互助共济的原则。

2、以大病住院统筹为主，兼顾受益面的原则。

3、以收定支、收支平衡、尽力保障的原则。

4、严格管理、民主监督，公开、公正、公平办事的原则。

5、正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源，方便参合群众的原则。

6、科学简化流程，规范运行，逐步完善，可持续发展的原则。

二、新型农村合作医疗实施范围与对象

本县范围内的农业户口居民，根据个人自愿，均可参加新型农村合作医疗。

三、新型农村合作医疗组织机构及职责

1、县新型农村合作医疗管理委员会

是全县实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理、指导和领导机构，其主要职责：

（1）负责制定合作医疗实施方案及管理办法。

（2）协调政府有关职能部门履行各自职责。

（3）指导合作医疗工作的正常实施，解决实施过程中遇到的重大问题。（4）负责配套资金的落实。

（5）负责合作医疗基金的筹集和安全管理。

（6）定期向同级人大、政协汇报合作医疗开展情况。

2、县新型农村合作医疗监督委员会

是全县实施新型农村合作医疗制度的监督机构，其主要职责：

（1）监督新型农村合作医疗的管理与运作。

（2）监督县政府配套资金的落实情况。

（3）监督新型农村合作医疗资金的使用情况。

3、县卫生行政管理部门（卫生局）

是全县新型农村合作医疗管理工作的行政主管部门，其主要职责：

（1）宣传和贯彻落实国家、省、市、县关于新型农村合作医疗的政策、规定，制定具体的实施意见。

（2）负责对定点医疗机构的资格审定和管理。

（3）协调新型农村合作医疗管理工作关系，处理日常工作中遇到的问题。

（4）对合作医疗经办机构实施行政管理和监督。

（5）向县合作医疗管理委员会、监督委员会汇报工作情况。

4、县农村合作医疗管理中心

是全县新型农村合作医疗的经办机构，具体承办日常事务。其主要职责：

（1）负责处理新型农村合作医疗日常工作。

（2）负责新型农村合作医疗基金的规范管理和支付工作。

（3）编制新型农村合作医疗基金预决算，负责合作医疗各类财会、统计报表的上报，新型农村合作医疗信息管理与。

（4）考核新型农村合作医疗定点医疗机构并签订医疗服务协议，对其有关业务工作给予指导和监督管理。

（5）负责病人到县外就诊、转诊转院手续的审批。

（6）办理医疗费用补偿和结算手续。

（7）协助查处各种违反合作医疗管理规定的违法违规行为。

5、乡（镇）人民政府新型农村合作医疗管理委员会

是本乡镇实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，其主要职责是：

（1）负责辖区范围内农民参加合作医疗的宣传、引导、扶持并组织实施。

（2）负责农民参合资金的收缴工作。

（3）协调政府有关职能部门履行各自职责。

（4）解决实施过程中遇到的问题。

6、乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室

其主要职责：

（1）协助乡镇政府和村民委员会筹集农民参合资金。

（2）负责参合人员基础资料收集整理及统计报表的管理和上报工作。

（3）收集与反馈农民对实施合作医疗的意见和建议。

（4）办理合作医疗其它日常工作。

7、村级合作医疗管理小组

负责宣传动员农民参加合作医疗，协助做好农民参合资金的筹集工作。

8、定点医疗机构

（1）成立合作医疗管理科，负责合作医疗服务管理工作。

（2）严格遵守《固镇县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《固镇县新型农村合作医疗费用补偿与结算办法》，严格履行与县农村合作医疗管理中心签署的《协议》内容，提供质量优良、价格合理、诚信便捷的医疗服务。

（3）坚持合理检查、合理用药，及时办理参合人员的费用结算。

（4）接受县农村合作医疗管理中心的业务指导、管理及监督。

（5）定期公示对农民的补偿费用，落实县、乡镇合作医疗管理委员会办公室及县农村合作医疗管理中心安排的工作任务。

9、其他部门职责

县财政局负责合作医疗基金的管理，合理安排县农村合作医疗管理中心、乡镇农村合作医疗管理机构的工作经费，并从人力、财力、物力上给予大力支持。县民政局负责农村五保户、特困户的认定及参合基金的统一安排缴纳。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监督管理工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作进展情况，公布重要管理信息。县农委负责深入农村基层宣传发动农民筹资工作。县公安局负责农业人口的界定工作。县人事局负责合作医疗经办和管理的组织机构建设，合理确定人员编制。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构人员监督和违纪违规人员的查处等工作。

四、农民参加新型农村合作医疗的权利和义务

1、农民参加新型农村合作医疗享有下列权利：

（1）有自愿参加新型农村合作医疗的权利。

（2）有在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医，享受方案规定的医疗服务的权利。

（3）有获得方案规定的医药费用补偿的权利。

（4）有获得医疗咨询、健康教育等卫生服务的权利。

（5）有对合作医疗管理提出建议并实施监督的权利。

（6）有对合作医疗管理的知情权和对违规违法行为进行举报的权利。

2、农民参加新型农村合作医疗应当履行下列义务：

（1）必须以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗资金。

（2）服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度。

（3）因病就诊和申请补偿时，应向定点医疗机构或县农村合作医疗管理中心提交本人相关证件及有关资料。

五、筹资标准

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、政府资助和集体扶持相结合的筹资机制。筹资标准为每人每年100元，其中:中央财政补助40元,省财政补助30元,县配套10元,参合个人缴纳20元。随着经济发展和农民收入的提高，参合缴费标准可作相应调整。

农民必须以户为单位参合，启动前交费，中途不入也不退，一年一筹资，当年有效。并鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

六、缴费办法

将新型农村合作医疗的发展纳入社会经济发展总体规划，列入政府任期目标和年度财政预算，确保资金到位。

1、乡镇政府负责辖区内农民参合基金的筹集，并及时交县新型农村合作医疗基金专户，缴费时间为每年10月30日—12月20日，参合人员享受方案规定的待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止。有涉农补贴的农户在签订协议后可从涉农资金中代扣，无法由涉农资金代扣的农户可另行交费。不断探索推行科学规范的筹资机制。

2、中央财政和省、市、县财政支持资金按规定比例配套存入县农村合作医疗基金专户。

3、五保户、特困户等特殊群体参合缴费由民政部门核准后从医疗救助基金中解决，存入县农村合作医疗基金专户。

4、其他各种扶持资金可直接存入县农村合作医疗基金专户。

七、新型农村合作医疗基金使用与管理

1、新型农村合作医疗基金必须全部存入在国有商业银行开设的基金专户，收入户与支出户分设。除07年度家庭账户滚存基金用于门诊支付外，主要用于参合农民住院、长期慢性病门诊费用的补偿和持证生育人员的定额补偿。

2、农村合作医疗基金，专款专用，封闭运行，只能用于农民医药费用的补偿，任何单位和个人不得挤占挪用。

3、建立健全合作医疗基金预决算制度、财务制度、内部审计制度、医疗行为管理制度、医疗费用审核制度和基金超支预警报告等制度。

4、县新型农村合作医疗监督委员会定期检查、监督基金收入、使用和管理情况，审计部门定期或不定期对合作医疗收支情况进行审计。

5、每半年向社会公告合作医疗基金收支情况。

八、补偿模式与补偿办法

农民参加合作医疗，在一个结算年度内，凭《固镇县新型农村合作医疗就诊证》及相关证件，到定点医疗机构就诊，享受方案规定的医疗服务及医药费用补偿待遇。

补偿模式为大病统筹模式，即住院补偿＋慢病补偿。2007年度家庭帐户基金主要用于门诊医药费用的补偿，结余滚存，超支不补，用完为止。从2008年开始不再设立家庭帐户。争取到2010年实行门诊统筹。

（一）住院医药费用补偿

1、起付线、封顶线和补偿比例。在一个结算年度内，在不同类别的定点医疗机构住院，按“分级、分段计算、累加补偿”的办法，补偿一定比例的医药费用（补偿标准见下表），转诊转院分别计算。对五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。住院补偿实际所得封顶为50000元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用，再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。

2、县外非协议公立医疗机构的补偿比例相应低5个百分点。在县外非协议私立医疗机构住院，所发生医药费用不予补偿。

3、保底补偿。在县外公立医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。补偿比例应不低于30%（实际补偿比）。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。

4、参合人员住院分娩实行定额补偿，凭生育证（生殖健康服务证）、发票，正常分娩按200元标准补偿，剖宫产按300元标准补偿；产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。

（二）非住院补偿

1、慢性病补偿。应包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。在指定的医疗机构就诊不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按40%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。慢性病病种数可由县管委会办公室根据实际情况适当增减。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，凭发票、病历和相应的诊断依据半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。门诊特殊大额费用疾病的种类可由县管委会办公室根据实际情况适当增减。

2、健康体检。住院统筹基金在有节余的情况下，可以组织安排对当年没有享受补偿的农户，以户为单位选一人参加健康体检。承担体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。

3、二次补偿。如果预计年底统筹资金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额（不含上年结转资金）的20%时，可以开展二次补偿。

（三）其他补偿

1、各级定点医疗机构要严格执行《**省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》，《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。

定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。

2、各级定点医疗机构要严格执行《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。

3、积极开展单病种定额付费或限额付费等支付方式改革与创新。可以选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。禁止医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。

4、参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，参照《**省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》（皖卫农〔2007〕89号）有关规定执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。

5、鼓励开展中医中药治疗。在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。

6、既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。

7、参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

8、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

9、新农合管理经办机构应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。

九、不予补偿的范围

1、因公伤、违反计划生育、打架斗殴、自杀、犯罪行为、酒精中毒、酒后闹事、封建迷信或邪教活动，属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故等意外伤害所发生的医疗费用。

2、美容矫形手术、按摩、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、助听器等非治疗性医药费用。

3、就医交通费、陪护费、营养费、自购药品、包用或住超标准病房的费用等。

4、特殊检查和治疗，如器官移植和基因诊断等。

5、结扎、引产、人流、计划外分娩的医药费用。

6、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用。

7、性病治疗、戒毒治疗、职业病、家庭病床等费用。

8、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

9、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

10、新型农村合作医疗用药，执行《**省新型农村合作医疗基本用药目录》，目录外药品费用不予补偿。

11、县管理委员会确定的其他项目。

不尽事项，按照省卫生厅《关于印发〈**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围〉（试行）的通知》有关规定执行。

十、新型农村合作医疗参合患者就医及补偿程序

1、门诊程序

参合人员凭《固镇县新型农村合作医疗就诊证》，到定点医疗机构门诊就诊，现金结帐，所发生的医药费用，从07年度家庭帐户基金中支出，超支不补，节余滚存，用完为止。由所在乡镇定点医疗机构合作医疗管理科审核办理补偿。

2、住院程序

参合人员因病确需住院，可选择全县范围内有住院资格的定点医疗机构住院。经治医生出具入院通知单，到相应定点医疗机构新型农村合作医疗管理科办理住院手续。缴足押金，治疗终结后，本人或家属在《住院费用清单》上签字确认，结清费用，办理出院手续；持有关材料到设在该院的新型农村合作医疗结算报销窗口，办理医药费用补偿手续。

3、转诊、转院程序

参合人员因病确需转院的，应经个人申请，定点医疗机构填写《转诊转院审批表》，必须经县农村合作医疗管理中心审核批准后，方可转到外地就诊。医疗终结后，由当事人或亲属携带合作医疗就诊证、正式发票、住院病历（复印件）、详细的医药费用清单和《转诊转院审批表》，到县农村合作医疗管理中心办理医药费用补偿。不按规定办理的，不予办理补偿。

4、异地急诊住院程序

参合人员外出（县外）急诊住院，应在乡镇以上公立医疗机构治疗，于3个工作日内与县农村合作医疗管理中心联系，通报病情，登记备案，并于5个工作日内到管理中心办理异地急诊住院书面审批。治疗终结后，由当事人或亲属凭《异地急诊住院审批表》、救治医院急诊病历、有效发票、住院病历（复印件）、详细的医药费用清单等，到县农村合作医疗管理中心办理医药费用补偿。不按规定办理的，不予办理补偿。

5、慢性病门诊就医程序

参合人员患有规定的慢性病病种，经本人申请，附县级以上医疗机构的诊断证明、检查报告单、病历等，由所在地定点医疗机构集中报县新型农村合作医疗慢性病诊断专家委员会鉴定，县农村合作医疗管理中心审批，领取《慢性病门诊就诊证》，到选定的定点医疗机构门诊现金就诊。

十一、费用结算

医药费用补偿在县内实行定点医疗机构直接垫付，实行现场补偿的方式，县农村合作医疗管理中心与定点医疗机构实行“按月结算，年终决算”的办法结算医药费用。提倡与县外的协议医疗机构进行直接垫付结算。治疗终结的医药费用，跨结算年度二个月，不予结算。

十二、医疗服务管理

1、新型农村合作医疗实行定点医疗制度。医疗机构申请经审查合格，确定的定点医疗机构，负责参合人员的基本医疗服务工作。

2、县农村合作医疗管理中心与定点医疗机构签订有关基本医疗服务协议，明确双方的责、权、利，规范管理，确保医疗服务质量。每年进行一次年度考评审定，合格的定点医疗机构可续签协议，不合格的将取消定点医疗机构资格，并向社会公布。

3、定点医疗机构成立合作医疗管理科，配备专（兼）职管理人员，配合县农村合作医疗管理中心搞好医疗服务管理工作。

4、定点医疗机构要加强医务人员的职业道德教育，规范诊疗行为，坚持因病施治，合理检查、合理用药，严格执行物价部门收费标准和药品价格规定，杜绝假冒伪劣药品，切实提供质优价廉、便捷安全的医疗服务。

5、严格执行国家、省、市、县规定的基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务实施范围和补偿标准。必须使用统一的专用合作医疗处方、结算表、费用清单等医疗单据。

6、定点医疗机构要严格审核县内参合住院人员就诊资格，并做好相关资料管理。

十三、违规责任

1、参合人员有下列行为之一者，卫生行政部门会同有关执法机构，对直接责任人除追回补偿的医药费用外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗服务待遇或移送司法部门依法处理。

（1）将本人合作医疗就诊证转借他人使用的。

（2）使用他人证件冒名就诊的。

（3）开虚假医疗收据，冒领医药补偿费的。

（4）利用定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的。

（5）不严格遵守合作医疗办事程序，造成医药费报销纠纷而无理取闹的。

（6）私自涂改医药费票据、病历、处方，授意医护人员作假的。

（7）其它违反合作医疗管理规定的行为。

2、定点医疗机构有下列行为之一者，卫生行政部门对违规单位给予通报批评、限期整改，直至取消定点资格。对单位主要领导和责任人分别给予行政处分，并对责任单位按违规发生费用金额的3—5倍予以处罚，情节严重的移交司法部门依法处理。

（1）对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违规行为，影响合作医疗工作正常运行的。

（2）不严格执行合作医疗规定的基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务实施范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的。

（3）不严格执行物价部门规定收费，分解收费、乱收费的。

（4）提供虚假医疗票据、医疗证明、病历、处方的。

（5）将自费药品、生活用品变换成可报销药品的。

（6）其他违反合作医疗管理规定的行为。

3、合作医疗管理工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，并给予行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理。

（1）审核医疗费用报销时徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失。

（2）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利。

（3）贪污、挪用合作医疗基金。

（4）其他违反合作医疗管理规定的行为。

十四、有关说明

1、本方案追溯至2008年1月1日起生效。2008年参合农民在1月1日至本通知执行之前已经发生的住院医药费用，按照本通知要求给予补齐。从本通知执行之日起，参合人员住院补偿按本标准执行。

2、当各级财政和农民的筹资标准提高时，本方案中的补偿条款将及时更新和调整，并另文下发。

3、其他有关文件与本《方案》有所抵触的条款，依据本《方案》执行。

4、本实施方案由县卫生行政主管部门负责解释。