开发区新型农村合作医疗实施方案

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为贯彻落实党的“十六大”精神和“三个代表”重要思想，根据中共中央国务院及辽宁省的有关指示精神，按照《大连市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于大连市新型农村合作医疗实施方案的通知》（大政办发〔*〕149号）和《大连市人民政府办公厅关于印发大连市进一步加强新型农村合作医疗工作的实施意见的通知》（大政办发〔*〕91号）精神，结合我区实际，制定本方案。

一、目标和原则

在农民和动迁居民自愿的基础上，通过政府的积极引导，力争至*年1月1日，使各镇及涉农街道符合参加合作医疗的人员，均能享受到合作医疗的优惠政策，并进一步完善新型农村合作医疗制度，努力减轻参加合作医疗的群众因疾病所带来的经济负担，不断提高广大群众的健康水平和抵御重大疾病导致贫困的能力。

新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：

（一）政府引导，群众自愿。各镇及涉农街道要加强对合作医疗的组织和引导，增强群众的统筹意识。未参加城镇职工医疗保险和被征地人员住院医疗保险的人员，均可按户籍所在地以户为单位自愿参加合作医疗，履行缴费义务，享受合作医疗待遇。

（二）多方筹资，合理负担。合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。参加合作医疗的农民和动迁居民必须遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；村集体要给予资金扶持；市、区、镇及涉农街道财政按规定给予资助。

（三）以收定支，保障适度。根据我区经济社会发展的实际，合作医疗制度实行以镇及涉农街道为单位的统一筹资，统一管理。合作医疗要坚持以收定支、量入为出、收支平衡的原则，合理调整起付标准、补助比例和最高补助限额，既保证这项制度持续有效地进行，又使参加合作医疗的群众能够充分享有基本的医疗服务。

（四）稳步推进，扩大覆盖。各镇及涉农街道要根据我区合作医疗制度的总体目标，结合实际制定实施计划并稳步推进，不断提高群众的医疗保障水平以及合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。

二、组织管理

（一）管委会统一领导全区新型农村合作医疗工作，并成立专门的领导小组，由管委会分管主任任组长，管委会办公室主任和教育卫生局局长为副组长，发展改革局、劳动人事和社会保障局、社会事业管理局、财政局、教育卫生局、监察审计局、食品药品监督管理局、镇及涉农街道分管领导为组员，负责全区新型合作医疗工作的政策制定、组织实施和监督检查，确定年度收费标准、支付标准、收缴管理办法及讨论决定有关重大事项。领导小组下设办公室（简称合医办），合医办设在教育卫生局，负责合作医疗制度实施的组织、协调、和指导工作，并及时收集工作数据和信息，定期向区合作医疗领导小组汇报情况。

（二）以镇及涉农街道为单位进行统筹。镇及涉农街道要成立新型农村合作医疗领导小组，设立办公室、合作医疗经办机构，明确分管领导，责成专人负责。各镇及涉农街道在区合作医疗领导小组的领导下，根据本方案并结合各自实际，制定具体实施细则，负责各自管辖区域内新型合作医疗的宣传发动、经费征缴、建档、建卡、经费专户管理及经费审核结算和信息汇总上报等工作。

各镇及涉农街道的合作医疗经办机构不得增加编制，根据实际工作可委托有关机构管理，经办机构的人员和工作经费由镇及涉农街道财政自行负担，不得从合作医疗基金中提取。

三、新型农村合作医疗统筹

（一）新型农村合作医疗参加对象

1．大连开发区镇及涉农街道户籍人口中，所有未参加城镇职工医疗保险和被征地人员住院医疗保险的人员。

2．上述人员范围内已接受区民政部门甲、乙类医疗救助的人员以及二等以上伤残军人不列入参加范围。

3．参加对象以户为单位，除外已参加城镇职工医疗保险和被征地人员住院医疗保险的人员，未做到整户参加的不予受理。

（二）资金的筹集标准及办法：

1．筹资标准。

（1）农民以户为单位（除外已参加城镇职工医疗保险和被征地人员住院医疗保险的人员）参加合作医疗的，每人每年筹资总额为100元，其中市财政补助30元、区财政补助20元、镇、街道财政补助30元、村集体和个人交费各10元。

（2）根据《大连经济技术开发区被征地人员社会保障实施办法》（大开管发〔*〕25号），对被征地人员未享受被征地人员住院医疗保险的，每人每年筹资总额为100元，其中区财政补助50元、镇、街道财政补助30元、村集体和个人交费各10元。

村集体可视其经济状况对生活困难的群众予以资助或按实际参加人数分别给予每人每年适当的资助；镇街道财政可视其经济状况对经济困难的村集体予以适当的资助。

2．筹资办法。

（1）个人和村集体应缴的费用由各镇政府、街道办事处负责收缴。

（2）市、区两级财政补助部分，由区财政按规定划拨。镇（街道）财政补助部分，由镇（街道）财政按规定划拨。

（三）资金收缴

合作医疗经费以年度为单位收缴（年度确定为当年1月1日至12月31日止），全年费用一次缴清。实行缴费入库截止日制度，凡参加合作医疗人员均应在前一年的12月20日前以村或社区为单位整户（除外已参加城镇职工医疗保险和被征地人员住院医疗保险的人员）缴费，于当年1月1日开始享受待遇。凡在规定的缴费入库截止日以后要求参加的，须从下一个结算年度开始享受相应待遇。

（四）资金使用与管理

合作医疗资金是民办公助社会性资金，要按照以收定支、量入为出、收支平衡和公开、公平、公正的原则，用于群众在各定点医疗机构就诊的门诊、住院费用报销和实施大病救助。合作医疗资金必须专户储存、专户管理、专款专用，不得挤占挪用。每年年底各镇及涉农街道需向社会公布农村合作医疗资金的具体收支、使用情况，设立投诉、举报电话，接受社会监督。镇（街道）设立合作医疗资金专户，并在每年规定的截止日前，将收缴的合作医疗经费和镇（街道）财政补助资金划入合作医疗资金专户。区财政补助的资金也应在每年截止日前拨入各镇（街道）合作医疗资金专户。

镇（街道）合作医疗领导小组负责合作医疗资金的使用和管理，并对合作医疗统筹专项资金盈亏负责。合作医疗资金的收缴和使用，需接受财政、监察审计部门的监督管理，财政、监察审计部门要定期或不定期地对财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正。

（五）合作医疗报销范围和标准

1．报销范围

合作医疗实行定点医疗机构诊疗制度、就近首诊制度和逐级转诊制度。参加合作医疗的人员在定点医疗机构就诊，符合城镇职工医疗保险报销范围的门诊、住院医药费用按所在定点医疗机构规定的比例实行报销。定点医疗机构的确定以及具体诊疗规定和报销范围等，由各镇（街道）依据本方案，结合各自实际制定实施细则予以明确。

2．报销标准

（1）门诊报销原则：参加合作医疗的人员，在本辖区的镇（街道）卫生院（医院）或卫生所（服务站）就诊，确需门诊输液治疗的，建议对输液的药品费用报销20％。

（2）住院报销原则：参加合作医疗的人员，在各镇（街道）确定的定点医院住院治疗，建议对不同级别的定点医院住院医药费用的起付线以100－500元为宜；报销比例可按50％－30％或按住院医药费用的额度实施分段报销；最高报销限额为每人每年1－1.5万元。

具体报销标准由各镇（街道）按照本方案，并结合各自实际制定实施细则予以明确。

合作医疗基金的给付率应控制在90％为宜，风险基金的规模应控制在年筹资总额的10％左右，避免基金沉淀偏大。各镇（街道）可通过调整补偿比例等方式，鼓励参加合作医疗人员在基层医疗机构就医，以降低诊疗成本。

四、大病医疗救助

参加合作医疗人员，因大病长期就医导致贫困，生活需要救助，无力维持必需医疗费用，经本人申请，村（社区）和镇（街道）合作医疗领导小组审核批准，在按规定对其住院医药费用予以正常报销后，给予其一次性住院费用补助。建议补助标准如下：

全年累计住院总费用5－10万元（含5万元）的，一次性补助1万元；全年累计住院总费用10万元以上（含10万元）的，一次性补助2万元。

大病医疗救助的具体实施，由各镇（街道）根据各自实际以及合作医疗基金节余情况，制定具体实施细则施行。

五、医疗服务管理

加强镇（街道）卫生服务网络建设，巩固和完善镇及街道社区卫生服务“一体化”管理，并强化对合作医疗定点医疗机构的行业管理，不断提高医疗卫生服务能力和水平，使群众得到较好的医疗服务。

定点医疗机构要按照服务优质、价格低廉的原则，建立健全各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。区卫生行政部门和区、镇（街道）新型农村合作医疗领导小组定期对定点医疗机构的服务质量进行监督和管理，对不符合要求，阻碍合作医疗工作开展的，取消其定点医疗机构资格。

六、实施要求

建立新型农村合作医疗制度是帮助群众抵御重大疾病风险的有效途径，是推进卫生改革与发展的重要举措。镇政府及街道办事处要切实加强领导，把此项工作列入重要议事日程，加大宣传力度，并及时解决工作中的困难和问题，为新型农村合作医疗创造良好的外部环境。

管委会各有关部门要加强对新型农村合作医疗工作的指导。财政局要指导镇（街道）财政加强合作医疗基金的管理，保障各级财政补助资金及时到位；社会事业管理局要指导镇（街道）民政部门解决好贫困户和优抚对象参加合作医疗的缴费问题；教育卫生局要做好合作医疗的政策协调与日常管理工作。

区新型农村合作医疗领导小组每年将对镇（街道）和管委会各有关部门的工作进行督导，掌握具体实施情况，及时解决实施过程中出现的问题，并将各镇（街道）的工作情况列入镇政府和街道办事处工作目标考核内容，确保新型农村合作医疗工作顺利进行。