县新型农村合作医疗制度实施方案

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第一章总则

第一条为认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号），完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度，构筑农民健康保障体系，切实解决农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平，促进农村经济社会协调发展，全面实现小康社会目标，结合我县实际，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条凡本县农业户口居民，以户为单位均可参加新型农村合作医疗。

第四条新型农村合作医疗坚持农民自愿参加，多方筹资、以收定支、保障适度，大病统筹为主、兼顾门诊补偿，公开公平、民主监督的原则。

第五条新型农村合作医疗实行“县办、县乡共管”体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗。

第二章合作医疗管理机构及职责

第六条新型农村合作医疗在各级政府的领导下实施。县成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会），县政府主要领导任主任，县委、县人大、县政府、县政协有关领导任副主任，县委办、县委宣传部、政府办、发改局、财政局、卫生局、农业局、民政局、民宗局、监察局、计生局、县信用联社、审计局、开发办、药监局、广电局、残联、新闻中心等部门主要负责人为成员。县合管会的主要职责是：

（一）认真贯彻执行上级各项方针政策；

（二）制定和修改《鹤峰县新型农村合作医疗制度实施办法》；

（三）审定合作医疗年度工作方案；

（四）组织、协调、管理全县农村合作医疗工作，解决工作中重大问题；

（五）负责合作医疗基金的筹集、管理；

（六）组织合作医疗基金预算和决算的审定；

（七）组织开展合作医疗经验交流、工作研讨、考核奖惩等。

第七条县合管会下设办公室（以下简称县合管办），是全县新型农村合作医疗的经办机构，挂靠县卫生局，属全额拨款事业单位，工资及业务经费列入县财政预算。

县合管办的主要职责是：

（一）制定年度合作医疗工作方案并组织实施，建立和完善各项规章制度；

（二）宣传新型农村合作医疗的有关政策、规定和管理办法；

（三）负责合作医疗定点医疗机构的资格审定及服务质量和医药费用的监督；

（四）负责合作医疗基金的使用和管理、农民医药费的核销；

（五）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、评价及上报工作；

（六）为参加合作医疗的农民提供咨询服务，对合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解和处理；

（七）负责基层合作医疗管理人员的培训和考核；

（八）负责制作全县新型农村合作医疗卡、表、证、册等资料；

（九）搞好部门协作，定期向县合管会汇报工作；

（十）落实县合管会交办的其他工作。

第八条各乡镇（开发区）成立新型农村合作医疗管理领导小组，乡镇长（管委会主任）或常务副乡镇长（管委会副主任）任组长，分管财经、卫生的领导任副组长，卫生、财经、民政、扶贫等相关单位负责人为成员。

乡镇合作医疗管理领导小组的主要职责是：

（一）负责辖区内合作医疗的宣传发动和组织协调工作；

（二）组织筹集辖区合作医疗基金；

（三）管理乡镇合作医疗经办机构；

（四）对辖区内合作医疗工作实施监督；

（五）完成县合管会交办的其他工作。

乡镇设新型农村合作医疗管理站（以下简称乡镇合管站），为县合管办派出机构，属全额拨款事业编制，人员实行委派制，接受县合管办垂直管理，工资及业务经费列入县财政预算，办公地点设在所在乡镇卫生院。

乡镇合管站主要职责是：

（一）制定年度工作计划，建立和完善各项规章制度；

（二）负责对辖区农民以户为单位登记造册，签订合作医疗服务协议；

（三）宣传发动农民参加合作医疗，协助筹集合作医疗基金农民个人交纳部分；

（四）负责对辖区内参加合作医疗的农民以户为单位核发《鹤峰县新型农村合作医疗证》；

（五）审核辖区所发生的合作医疗费用及相关资料，及时报销和补偿农民医药费用，监督医疗机构每月公示一次合作医疗住院基金补偿情况；

（六）监督辖区定点医疗机构与合作医疗相关的服务质量和医药费用；

（七）为参加合作医疗的农民提供咨询服务；

（八）负责信息及资料的收集、整理、分析、上报和归档；

（九）负责村级合作医疗管理人员的培训和考核工作；

（十）完成县合管办及乡镇合作医疗管理领导小组交办的其他工作。

第九条村级成立新型农村合作医疗管理组（简称合管组），成员由村支部书记、主任、会计、计生专干、乡村医生、农民代表组成。

合管组的主要职责是：

（一）宣传动员农民参加合作医疗；

（二）协助筹集合作医疗基金；

（三）及时掌握村级合作医疗的运转情况，收集并公开有关信息；

（四）监督村级合作医疗定点医疗机构的卫生服务；

（五）监督参加合作医疗农民的就医行为。

第三章合作医疗基金的筹集与管理

第十条合作医疗基金主要由农民个人交费、地方财政补助、中央财政补助三部分组成；同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。筹集的资金统一进入县财政基金专户（以下简称财政基金专户）。

农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担。

第十一条筹资标准

（一）农民个人每年交纳合作医疗资金10元。随着经济的增长，可适当予以提高。农村“五保户”和低保农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门、财政部门审核后从“五保”转移支付经费、医疗救助基金中解决。

（二）地方财政按参加合作医疗人数每人每年补助20元。其中省级财政补助资金每人每年16元，县级财政补助资金每人每年4元。

（三）中央财政按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。

（四）鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗财政基金专户。

第十二条筹资方式

（一）农民个人交纳的新型农村合作医疗基金由各乡镇人民政府（开发区管委会）负责宣传发动和组织工作，由乡镇财经所代收并及时上缴县财政基金专户。农民个人交费时间为每年的1月初至12月底交纳次年的新型农村合作医疗基金，不能逾期补交，也不得要求返还。

（二）地方财政（省、州、县级财政）按实际参加合作医疗人数补助。县财政补助资金每年年初列入县级财政预算，由县财政划拨到县财政补助专户并转入基金专户。

（三）中央财政补助资金按实际参加合作医疗人数及地方财政补助情况划拨。

（四）其他扶持资金直接划入县财政基金专户，用于参加合作医疗农民的住院补偿。

第十三条参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在地村民委员会应在30日内报告当地乡镇合管站；乡镇合管站在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。参保的农村居民不得以任何理由及方式要求退返个人交费部分。

第十四条新型农村合作医疗基金按照县级管理、统一核算、总量控制、超支不补、利息滚存、节余留用的原则，实行财政专户管理。基金专用账户设在县信用联社，封闭运行，专款专用，不得挤占挪用，不得提取任何费用。县合管办负责编制全县合作医疗基金年度预算，报县合管会审核，经批准后执行。年终，县合管办应及时编制全县合作医疗基金年度决算，报县合管会审核后由县财政局批复。

第十五条新型农村合作医疗基金财务管理按《湖北省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）》（鄂财社发〔2003〕26号）和《省财政厅、省卫生厅关于加强新型农村合作医疗基金财务管理的通知》（鄂财社发〔2003〕20号）精神执行。新型农村合作医疗制度执行年度为每年1月1日至12月31日。

第十六条新型农村合作医疗基金的会计核算按《湖北省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》（鄂财社发〔2003〕27号）执行。

第四章合作医疗基金的分配和使用

第十七条基金的分配

农村合作医疗基金分为门诊基金、住院基金、风险基金三部分。

（一）门诊基金：占基金总额的18%，年人平9元，以户为单位建立家庭账户，用于农民门诊医药费的补偿。

（二）住院基金

1、住院补偿金：占基金总额的76%，年人平38元。用于农民住院医药费的补偿。

2、大病补助金：占基金总额的2%，年人平1元。按7∶3的比例用于住院补偿金额已经达到封顶线仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的救助及慢性病例门诊费用一次性补助。

（三）风险基金：占基金总额的4%，年人平2元，主要用于合作医疗基金的财务透支，意外情况的应急。风险基金累计总额达到上一年度基金总额的10%，达到国家和省规定的规模后，不再提取。

第十八条基金的补偿标准原则：以收定支，收支平衡，略有节余，保障适度，实行分类、分段按比例累计补偿。

（一）门诊补偿标准。以年人平9元标准进入家庭账户，实行定额包干使用。每户年核销门诊医药费不得超过家庭账户总额；若年末有节余，可转下年度使用，但不得抵交下年度个人应交合作医疗费，也不得退返现金。

（二）住院补偿标准。住院医药费补偿设立起付线和封顶线。

起付线标准为乡镇卫生院100元，县级医院200元，县以上医院500元；封顶线为每人每年累计补偿15000元。参加合作医疗的农民在每次住院应报销的医药费用中，属起付线以下的部分完全由患者负担，超过起付线的医药费用由住院基金分段按比例累计补偿。

1、乡镇定点医疗机构住院补偿比例为60%；若实际补偿比例低于55%，按55%保底补偿比例进行补偿。

2、县级定点医疗机构住院补偿比例：住院费用200至3000元的部分，补偿比例为45%；住院费用3000至5000元的部分，补偿比例为50%；住院费用5000元以上的部分，补偿比例为55%；若实际补偿比例低于40%，按40%保底补偿比例进行补偿。

3、县以上（不含县级）医疗机构住院补偿比例：住院费用500至5000元的部分，补偿比例为25%；住院费用5000至10000元的部分，补偿比例为30%；住院费用10000元以上的部分，补偿比例为35%。

4、对参加合作医疗的孕产妇在县内指定的定点医疗机构住院实行单病种定额收费。对平产每人次定补100元，符合剖腹产指征的剖腹产按住院补偿标准进行补偿。

（三）外出的参合人员县外住院需凭乡及以上非营利性医疗机构的诊断证明、出院记录或出院小结、住院费用清单、住院收费收据、《鹤峰县新型农村合作医疗证》及个人有效证件到县合管办核销，核销标准为同级定点医疗机构应补额的60%。

第十九条基金的补偿办法

（一）门诊医药费由乡村定点医疗机构、定点村药柜在病人就诊时现场补偿，医药机构凭处方、登记表等原始资料到合作医疗经办机构按程序核销；在本县其他乡镇发生的门诊费用，由患者凭门诊发票、《鹤峰县新型农村合作医疗证》及个人有效证件到户口所在地乡镇合管站核销。

（二）住院医药费用属个人负担部分，由患者与医疗服务机构直接结算；属合作医疗基金补偿的部分，由定点医疗服务机构现场补偿。提供医疗服务的机构凭有关住院资料、收据等原始凭证到合作医疗经办机构定期按程序核销合作医疗补偿医药费。乡镇级定点医疗机构到乡镇合管站初审，然后到县合管办核销；县直定点医疗机构对所发生医疗费用进行初审，然后由县合管办审定核销；经县合管办备案转到州级以上（含州级）医疗机构住院治疗发生的医药费用，由患者凭就诊医疗机构的诊断证明书、出院记录或出院小结、住院费用清单、住院收费收据和《鹤峰县新型农村合作医疗证》、个人有效证件到县合管办审核报销。

（三）经县合管办核销的医药费，由县合管办开具申请支付凭证，县财政局审核后，从县财政基金专户中将费用划拨到定点医疗机构。

第二十条住院补偿资金出现透支，可用风险基金补偿；节余的住院补偿资金首先补足风险基金（不超过上年度基金总额的10%），其余部分转入大病补助金和下年度住院基金。风险基金的使用，由县合管办调查原因，写出专题报告，提请县合管会审批使用。一般不得动用风险基金。

第二十一条大病补助金的补助对象及办法

（一）参加合作医疗的农民家庭同一年度内有人住院，按规定得到医疗费用补偿，但该户本年度内全部参合人员自负的住院医疗费用总额超过10000元的，在年终结算时，对超过部分按比例给予一次性补助。补助比例年底根据资金情况确定。

（二）对患有类风湿病、心脏病（心功能Ⅱ级）、肾移植抗排、糖尿病（严重并发症）、高血压Ⅲ期、脑血管意外（恢复期一年内）、慢性肾病（肾功能失代偿期）、肿瘤等慢性疾病患者，当年门诊家庭账户使用完后，年终视其门诊医药费总额，适当给予一次性补助，补助标准年底确定。

（三）在使用大病补助金之前，县合管办应就当年合作医疗基金总额及其分配情况、合作医疗住院资金的使用及节余情况、筹集到的大病补助金的数额、补助对象的名单、补助理由、补助条件及补助额度、程序等基本情况，通过新闻媒体和定点医疗机构的公示栏或在村民小组会议上提前一个月向社会公布，接受社会监督，有异议的经审核后及时更改。

（四）使用大病补助金要严格按程序进行申报和审批。由符合条件的病人本人或者家属提出书面申请，出具《鹤峰县新型农村合作医疗证》、个人有效证件，经村民委员会确认并签章，报乡镇合管站核实后，统一报县合管办，县合管办在核实其住院结算发票、实际获得的补偿数额后，对符合条件的，提出补助意见，报县合管会审批。

第二十二条合作医疗基金的利息等收入直接转入住院医疗补偿资金，不得挪作他用。

第二十三条确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度，具体办法另行制定。

第二十四条下列费用不得在农村合作医疗基金中核销：

（一）生活服务项目和服务设施费

1、就（转）诊交通费、担架费；

2、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费及损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、门诊煎药费；

4、膳食（含营养餐、药膳）费。

（二）诊疗项目

1、服务项目类：院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费、优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；

2、非疾病治疗项目类：腋臭、美容、健美、非功能性整容矫形手术、减肥、增高、增胖、刮宫和引产以及预防性、保健性诊疗项目；

3、假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4、治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源（属于器官移植直接发生的医药费用按比例报销）；血液及血液制品、血液透析、放疗、化疗、高压氧仓治疗；未经县疾病控制中心转诊的艾滋病、肺结核病治疗；视力矫正术；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目以及出境出国后所产生的医药费用；

5、体检项目类：婚前检查、旅游体检、出境体检、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检等；

6、其他：用于各种检查、手术的无痛技术；不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；性病治疗、戒毒治疗的费用；医疗咨询、医疗鉴定的费用、进口手术材料费用。

（三）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、交通事故、工伤、公伤等所致医药费用。

（四）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的医药费用。

（五）在营利性医疗机构就诊后所发生的费用。

（六）特大自然灾害（由县人民政府认定）所致疾病或意外伤害，其医药费用合作医疗基金无能力承受的。

第五章合作医疗服务管理

第二十五条农村合作医疗实行定点医药机构管理。定点医药机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医药机构中考核审定。

（一）定点门诊医药机构：村卫生室、中心卫生室、无卫生室的村药柜、乡镇卫生院均可申报合作医疗定点门诊医药机构。合作医疗定点门诊统一使用县合管办印制的合作医疗专用处方，根据县合管办制定的基本用药目录开具用药处方。

（二）定点住院医疗机构：乡镇卫生院、县级非营利性医疗机构均可申报合作医疗定点住院医疗机构。合作医疗定点门诊、定点住院医疗机构经县合管办考核，县合管会审批确认后，通过新闻媒体向社会公布。县合管办为定点医疗机构授“鹤峰县新型农村合作医疗定点医疗机构”匾牌，对定点医疗机构实行动态管理。

第二十六条县合管办应与定点医药机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。如一方违约，另一方有权解除协议，但必须提前15天通知对方，并报县合管会备案。

第二十七条参加合作医疗的农民因病住院，须凭本户的《鹤峰县新型农村合作医疗证》及个人有效证件在县内自主选择合作医疗定点医疗机构；因病门诊治疗，持上述证件在本乡镇内自主选择合作医疗定点医药机构，在本县其他乡镇定点医疗机构发生的门诊费用，凭门诊发票和上述证件到户口所在地乡镇合管站报销。

第二十八条合作医疗定点医疗机构在接诊参加合作医疗的患者时，应坚持危重病人先抢救后验证，一般病人先验证后处置的原则。

第二十九条定点医疗机构在对参加农村合作医疗的患者进行诊疗时，必须严格遵守《新型农村合作医疗基本用药目录》的规定，确需调整更新用药目录品种的，实行报批制度。具体办法另行制定。

第三十条定点医疗机构必须为参加合作医疗的住院患者填写每日费用清单，并由患者本人或其家属签章。凡未签章的医药费用，不予补偿，患者有权拒付。

第三十一条定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要；要完善、落实各种诊疗规范和管理制度，公开合作医疗基本用药和基本医疗服务价格，严格执行物价政策，积极引导农民合理就医。定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊、快捷、高效、便民的原则，为参加合作医疗的患者提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥检查，随意放宽入院标准。

第三十二条加强村级卫生组织的建设和管理，进一步健全农村卫生服务网络，深入推进乡村卫生服务一体化。条件具备时，按有关规定对全县乡镇卫生院、村卫生室药品实行统一配送制度。

第三十三条建立科学的逐级转诊及双向转诊制度。对需要转送上级医疗机构治疗的患者，下级医疗机构要及时逐级转诊，不得截留；对病情稳定，可以转回下级医疗机构进行康复治疗的，上级医疗机构要主动督促患者出院，转回下级医疗机构继续治疗。向县以上医疗机构转院需经县中心医院审核后转诊，由县中心医院定期到县合管办备案（危重病人实行先转院后补办手续）。

第三十四条县合管办与县级合作医疗定点医疗机构、乡镇定点住院医疗机构、乡镇合管站计算机联网，对合作医疗的运行实行网络化管理。

第三十五条合管办、站要对定点医疗机构的服务及收费情况进行检查，合作医疗定点医疗机构必须提供真实的诊治资料及账目清单，不得拒绝和隐瞒。

第三十六条《鹤峰县新型农村合作医疗证》是证明农民参加合作医疗的唯一有效证件，每户一证，并实行年检。农户要妥善保存《鹤峰县新型农村合作医疗证》，不得转借、转让。若该证丢失，要及时到乡镇合管站申请挂失、补办（需缴纳工本费）。在挂失生效之前，如门诊家庭账户被他人套取，损失自负。

第六章合作医疗的监督

第三十七条县成立由县委常委、县纪委书记任主任，相关部门主要负责人、部分县人大代表，政协委员、参合农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，其中农民代表不低于20%，对合作医疗基金的使用、管理及卫生服务进行监督检查。

第三十八条建立举报投诉制度。县（乡镇）合管办（站）设立举报投诉电话并向社会公布。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，并向合管会报告。系署名举报的，要在20日内将调查处理情况回复举报人。

第三十九条实行新型农村合作医疗账目公开制度。乡镇合管站、村合管组每月将农民住院补偿等情况公布一次，自觉接受社会监督。

第四十条县财政部门对合作医疗基金实行定期检查、跟踪、问效制度。审计部门要对合作医疗基金的收支和管理进行年度审计。

第四十一条新型农村合作医疗定点医疗机构要将合作医疗基本用药和基本服务价格、项目进行公示。

第四十二条县合管办每年要不定期的开展合作医疗的检查督导工作。乡镇合管站、村合管组负责对本级的合作医疗情况进行经常性的检查，并做好详细记录。

第四十三条各级合作医疗管理机构要定期向同级人民代表大会和政府报告合作医疗工作。

第七章考核与奖惩

第四十四条县合管会负责组织全县合作医疗考核工作。对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的单位和个人予以表彰或奖励。

第四十五条凡有下列行为之一的，由县卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理：

（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的；

（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；

（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；

（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十六条定点医药机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；对不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行严肃处理。

（一）对合作医疗工作组织、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行国家物价政策，抬高收费标准，乱收费的；

（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院条件，滥用大型设备检查，重复检查的；

（四）将未参加合作医疗人员的医药费列为合作医疗基金支付的；

（五）违反合作医疗用药规定的，住院病历未按规定详细记录病情、治疗经过、药品使用情况的，治疗和使用的药品与处方、病历记载不符的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健品、化妆品以及日用品串换成基本用药目录中药物报销的；

（七）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（八）虚挂住院病人，做假病历，做假账（处方、病历、收费登记不相符或将药品费用分解到其他项目的），开具假证明，或用其他方式与患者串通套取合作医疗基金的；

（九）自费药品、特殊检查、特殊治疗，超规定范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医药费用的；

（十）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十七条参加合作医疗的农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医药费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处理；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人《鹤峰县新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；

（二）开具假医药费收据、造假处方、假证明冒领合作医疗补偿基金的；

（三）因本人原因，不遵守合作医疗规定，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意、胁迫医护人员作假的；

（五）在合作医疗定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第八章附则

第四十八条本办法由县合管办负责解释。

第四十九条本办法自2008年1月1日起施行，2007年《鹤峰县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》同时废止。