新型农村合作医疗制度建设指导工作实施方案

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根据党的十六届六中全会“加快推进新型农村合作医疗”的要求、国务院第四次全国新型农村合作医疗工作会议精神和省委、省政府关于2007年“全面实行新型农村合作医疗”的部署，结合当前新型农村合作医疗制度建设的实际，在2006年《福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案》的基础上，特制定《福建省新型农村合作医疗制度建设指导方案》。

一、新型农村合作医疗制度建设目标

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。按照省委、省政府2007年“全面实行新型农村合作医疗”的部署，实现新型农村合作医疗制度基本覆盖全省农村居民的目标。在“十一五”期间，主要着力于建立与我省经济社会发展水平、农村居民承受能力和农村医疗卫生服务发展相适应的新型农村合作医疗制度，不断健全和完善制度建设，推进管理创新，逐步扩大受益面，提高受益水平；建立符合新型农村合作医疗制度要求的组织、筹资、基金使用、管理、监督等运行机制，推进新型农村合作医疗制度持续发展。

二、新型农村合作医疗制度建设基本要求

实施新型农村合作医疗制度的县（市、区）必须达到的要求：一是领导高度重视，将新型农村合作医疗纳入政府工作重要议事日程，纳入地方经济社会发展和新农村建设的总体规划，纳入干部考核内容，做到认识到位、责任到位、措施到位。二是制定新型农村合作医疗实施办法。按照《福建省新型农村合作医疗制度建设指导方案》框架，制定实施办法，理顺经办模式，建立相对规范的统筹补偿方案、基金管理制度、定点医疗机构管理制度和监管办法、农村居民补偿结算制度、监督管理和公示制度等。三是新型农村合作医疗宣传工作到位，以户为单位知晓率达100%，充分动员农村居民积极参加新型农村合作医疗。四是确保政府承诺的补助经费及时、足额到位。五是健全和完善农村卫生服务体系。卫生行政部门要履行好主管部门职责，加强农村卫生服务体系建设，为新型农村合作医疗实施创造良好条件。六是整顿和规范农村卫生服务市场。乡镇卫生院要上划县级卫生行政部门按职责管理；整合农村卫生资源，提高乡镇卫生院整体服务功能。七是农村医疗救助制度要与新型农村合作医疗制度同步建立，同时启动。八是加强新型农村合作医疗经办机构建设。保证新型农村合作医疗经办机构有办公场所、人员编制、工作经费、办公设备等。

三、新型农村合作医疗制度建设基本原则

（一）坚持积极推动,规范运作的原则。新型农村合作医疗制度的建立是一项长期、复杂、艰巨的惠民工程，各县（市、区）要按照实施新型农村合作医疗制度建设基本要求，积极推动，完善制度建设，理顺经办模式，保障新型农村合作医疗制度规范运作。

（二）坚持政府组织，群众自愿的原则。各级政府要认真履行职责，建立县、乡、村三级新型农村合作医疗制度建设责任制，保证地方财政资金投入，科学合理设置合作医疗经办机构和配备编制、人员，及时研究解决制度建设中出现的问题和困难。实事求是地宣传新型农村合作医疗制度的特点和主要做法，让农村居民知晓参加合作医疗的权利和义务，增强农村居民的卫生保健意识、健康风险意识、互助共济意识和民主参与监督意识。在自愿的前提下，引导农村居民以家庭为单位参加新型农村合作医疗。农垦系统、华侨农场、良种场、林场、各类开发区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则纳入当地新型农村合作医疗制度范畴。

（三）坚持科学决策，求真务实的原则。根据本地区的实际情况，通过调查研究，科学制订实施方案，实行以县（市、区）为统筹单位的县办县管形式，建立以大病统筹为主的互助共济制度，筹集资金主要用于农村居民住院费用的补偿，探索少数严重危害农村居民健康的慢性病大额门诊费用的补偿方式，共同抵御疾病风险。在建立风险基金的基础上，实现基金收支平衡，略有结余。补偿方案的确定要统筹兼顾，邻县之间方案差别不宜过大。要注意保持政策的稳定性和连续性，确保新型农村合作医疗制度平稳、顺利推进。

（四）坚持公平公正，公开便利的原则。新型农村合作医疗制度对参加者公平公正享有受益权利，基金管理严格实行办事公开制度，资金筹集与支出向群众公开，接受法律、民主、社会舆论监督；强化服务监管，提高信息化水平，便民利民，简化手续，提高办事效率，真正让农村居民方便、受益。

四、新型农村合作医疗制度建设的基本保障

（一）组织管理

1.建立健全以设区市为区域单元的新型农村合作医疗制度建设的组织、指导、评价机制。

设区市成立新型农村合作医疗工作领导小组，由分管副市长任组长，卫生、农办、老区办、民政、财政、农业、发展改革、劳动和社会保障、教育、人事、人口和计生、食品药品监管、编办、政府法制、税务、审计等部门及残联、红十字会组成。主要职责是：负责制定全市新型农村合作医疗发展规划，协调落实相关政策，负责本地区新型农村合作医疗的组织、协调、管理、指导、评价和监督工作。

各县（市、区）成立新型农村合作医疗管理委员会，由县级人民政府主要领导负责，分管领导、有关部门负责人和参加合作医疗的农村居民代表组成。主要职责是：审议确定新型农村合作医疗实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作。

2.加强设区市管理机构及县（市、区）经办机构建设。

设区市新型农村合作医疗工作领导小组在同级卫生行政部门设立办公室，具体工作由有关职能科室承担。各县（市、区）新型农村合作医疗管理委员会具体管理工作由县级卫生行政部门承担。

县（市、区）新型农村合作医疗日常事务可直接由同级卫生行政部门设立的新农合经办机构经办，也可在县级卫生行政部门指导下，由医保中心或通过政府招标采取购买服务的方式委托商业保险公司代办。由医保中心或商业保险公司代办的应设立专门的新型农村合作医疗服务中心，并明示标志，以方便农村居民。

要按照国务院新型农村合作医疗的基本原则和政策要求，明确政府相关部门、经办机构及定点医疗机构的权利、义务，规范管理行为，保障参合农民的合法权益。新型农村合作医疗经办机构、新型农村合作医疗服务中心均不得从合作医疗基金中提取管理、服务费用，确保所有的新型农村合作医疗基金（包括利息收入）用于参合农村居民的医疗费补偿，切实保证农村居民最大受益。

新型农村合作医疗经办机构人员编制由县（市、区）在现有事业编制总量中调剂解决，按程序报机构编制部门审批。人员和工作经费列入同级财政年度预算予以安排。县（市、区）经办机构可在乡镇派驻人员或委托有关机构办理日常业务。政府要为县（市、区）新型农村合作医疗工作提供必要的启动经费和日常业务管理经费，务必做到有人办事，有钱办事。

3.加强制度建设的指导和技术支持。

省级新型农村合作医疗技术指导组重点做好跟踪指导、资料汇总、评估和业务骨干的培训工作，不定期深入基层，调查研究，收集资料，督查指导、评价分析与答疑。设区市新型农村合作医疗技术指导组负责辖区内新型农村合作医疗制度建设的督促指导、业务培训、资料收集汇总，协助县（市、区）分析评估工作，不断总结经验，解决问题，完善方案。新型农村合作医疗技术指导组要及时向省、市新型农村合作医疗工作领导小组办公室报告工作进展情况及有关重大问题，提出政策、措施建议。

（二）筹资标准

1.个人缴费。农村居民个人缴费标准仍按个人每年不低于10元，经济条件好、农村居民收入高的地区，在自愿的基础上可适当提高缴费标准，但不能超过大多数农村居民的承受能力。

2.政府资助。从2007年起，省（含中央补助）、市、县级财政对各县（市、区）参加新型农村合作医疗农村居民的每年人均资助总额不低于50元。

个人缴费和政府资助的资金全部进入基金，统一管理。

省级财政结合我省实际情况，对参合农村居民实行分类补助。

第一类：一般转移支付县（市）和闽清、东山、南靖县、原莆田县、原宁德市。省以上（含中央和省本级）人均补助40元。

第二类：福清、连江、罗源、惠安、南安、安溪、永春、德化、沙县和三明、南平、莆田市辖区（原莆田县除外）。省以上（含中央和省本级）人均补助30元。

第三类：闽侯、长乐、永安和漳州、龙岩市辖区。省以上（含中央和省本级）人均补助20元。

第四类：石狮、晋江和福州、泉州市辖区。省以上（含中央和省本级）人均补助10元。

除省级财政补助外，其余的经费由设区市和县（市、区）财政分担，具体分担比例由设区市人民政府确定，不得将应由财政承担部分摊派村级组织。经济条件较好的设区市、县级财政可适当增加投入，提高筹资总额。厦门市实行新型农村合作医疗制度所需资金由厦门市政府统筹安排。

设区市、县（市、区）应根据省政府《指导方案》的要求结合各地实际情况，将政府承诺资助的新型农村合作医疗经费列入同级财政年度预算，以建立稳定、长效的工作运行机制。

（三）补偿标准和报帐方式

县（市、区）应根据《福建省新型农村合作医疗基线调查指导方案》要求开展基线调查。要在坚持大病统筹为主的原则下，根据基线调查、筹资总额和参加新型农村合作医疗后农村居民就医需求增加等情况，科学合理地确定住院医疗费用补偿的起付线、封顶线和补偿比例，并根据实际适时调整补偿方案，实行二次补偿。既要防止补偿比例过高而透支，又不能因补偿比例太低使基金结余过多而降低正常保障水平，影响农村居民受益和参合的积极性。要按自然年度为一个运行周期，上半年开展新型农村合作医疗的县（市、区），对参合农村居民的医药费用补偿可追溯至当年的1月1日开始。

风险基金和结余资金应留存在合作医疗基金财政专户，任何组织和个人不得挤占挪用，不得抵充下一年度政府承诺的新型农村合作医疗资助资金及农村居民个人缴费。

农村居民在定点医疗机构就诊，先由定点医疗机构初审并垫付规定补偿资金，定点医疗机构定期到新型农村合作医疗经办机构（或新型农村合作医疗服务中心）报销。新型农村合作医疗经办机构（或新型农村合作医疗服务中心）应及时审核支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。新型农村合作医疗经办机构（或新型农村合作医疗服务中心）在审核医疗费用账目时，如发现定点医疗机构有违反相关规定的兑付，已发生不应报销的费用由定点医疗机构承担。农村居民到县级以上（或县外）医疗机构就医，先自行垫付有关费用，再由新型农村合作医疗经办机构（或新型农村合作医疗服务中心）按相关规定及时审核、补偿兑付。

要加强新型农村合作医疗信息化网络建设。依照《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》，尽快构建新型农村合作医疗信息化网络，实现网上审核补偿兑付、监管和信息传输，方便参合农村居民领到补偿的住院医疗费用。要保证信息安全和根据工作需要共享信息资源。新型农村合作医疗信息资源属国家所有，任何单位和个人不得以任何理由拒绝政府主管部门共享、检查新农合信息系统资源。

（四）基金收缴与管理

1.管理方式。严格执行省财政厅等部门制订的《福建省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》和《福建省新型农村合作医疗基金会计核算办法》。各县（市、区）要选择网点覆盖广、信誉高、服务好、优惠条件多的国有商业银行作为县（市、区）基金银行，财政部门必须在银行设立独立的基金专用账户（新型农村合作医疗基金专用账户应与社保等基金专用账户分开）。所有新型农村合作医疗基金全部纳入银行基金专户储存、管理。县级经办机构按月填写用款申请书，在规定时间内报送同级财政部门。县财政部门对用款申请材料审核无误后，应在规定时间将基金从财政专户拨付到县级经办机构开设的支出户。经办机构负责审核兑付补偿。实现基金收支分离，管用分开，封闭运行，不得挤占挪用。一旦发现有挪用挤占或贪污基金等违法犯罪行为，要依法严处。

2.收缴方式。农村居民个人缴费及乡村集体经济组织、单位、个人资助的资金，由乡镇政府组织收缴，及时缴存收入过渡帐户，并与银行签订协议，明确收入资金余额月末全部划入新型农村合作医疗基金财政专户。农垦系统、华侨农场、良种场、林场、各类开发区参合的农村居民缴费资金由单位统一收缴，集中向所在县（市、区）交纳。积极探索农民个人缴费方式，简化程序，充分发挥基层组织的作用，建立安全稳定的筹资机制。可在农村居民自愿参加并签约承诺的前提下，由收缴部门一次性代收；农村居民个人自愿，经村民代表大会讨论同意，可以由村民自治组织代为收缴农民的个人缴费，并及时缴存收入帐户。不论采取何种缴费方式，都必须向农村居民开具由省级财政部门统一监制的专用票据，并及时、足额将新型农村合作医疗基金（含利息）存入财政专户。

建立政府补助新型合作医疗专项资金拨付、使用核查制度。各级财政补助的新型农村合作医疗专项资金，由财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数和补助标准核定后，逐月拨入新型农村合作医疗基金专户，当年（按自然年运行的）省、市、县（区）财政补助的新型农村合作医疗专项资金必须在12月31日前全部拨入基金专户（尚未按自然年运行的，也必须在新农合运行满半年时，将财政补助的专项资金全部拨入基金专户）。省政府补助的专项资金通过转移支付的方式下达各县（市、区）；设区市和县（市、区）应落实承诺的政府补助资金。县（市、区）不得弄虚作假，套取上级财政补助资金，一旦发现要严肃查处。

（五）监督机制

逐步建立以新型农村合作医疗监督委员会监管为主，内部监督、财政监督、审计监督以及社会监督有机配合的新型农村合作医疗监管体系。建立定期汇报、公示、举报、审计和通报制度，形成政府主导、部门负责、农村居民参与和社会共同关注的监督管理长效机制。

1.监督机构。县（市、区）可根据本地实际，成立由人大常委会、政府相关部门和参加新型农村合作医疗的农村居民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，其中农村居民代表不低于总人数的20%，并有相关专业技术人员参加；主要职责是负责定期检查、监督基金使用和管理情况，每年至少2次；定期组织评估本县（市、区）实施办法。

2.监督措施。设区市新型农村合作医疗工作领导小组，每年应对各县（市、区）新型农村合作医疗工作进行监督检查，重点检查资金到位、使用情况，并向省新型农村合作医疗工作领导小组汇报。县（市、区）新型农村合作医疗经办机构要定期向新型农村合作医疗管理委员会和省、设区市领导小组汇报新型农村合作医疗基金的收支（包括各级财政专项基金到位情况）、使用情况；新型农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会、同级人民代表大会和政协汇报或通报工作，主动接受监督。省新型农村合作医疗工作领导小组不定期抽查和通报各县（市、区）新型农村合作医疗工作情况。

要采取张榜公布、媒体等方式，定期向社会公开新型农村合作医疗基金（包括财政补助基金）的具体收支、使用情况，保证参加新型农村合作医疗农村居民享有参与、知情和监督的权利。各乡镇、各建制村要把新型农村合作医疗资金收缴、支付情况作为乡镇政务、村务公开的重要内容，至少每季度张榜公布一次，接受村民监督。设立投诉电话，对于投诉事项，有关机构要及时给予答复。县级审计部门每年定期对本级新型农村合作医疗基金管理和收支情况进行审计，要特别注重对各级财政资助的新型农村合作医疗专项资金到位情况实行监督。省审计厅、设区市审计部门对县级不定期进行专项审计或审计调查，并根据规定程序和情况公开审计结果，对存在的问题应及时督促纠正。各级新型农村合作医疗办事机构及相关部门要自觉接受并配合审计机关的监督、检查。

各县（市、区）要定期组织检查和评估。检查的主要内容包括农村居民参合率是否保持基本稳定、农村居民缴费管理是否规范、各级财政补助是否按规定及时足额到位、基金管理是否安全有效，基金运行是否规范、基金使用是否合理、经办机构是否健全、医疗服务费用是否有效控制、农村居民医疗负担是否有所减轻等。对检查中发现的问题，要及时组织整改，重点加强制度和机制建设。

3.建立责任追究制度。设区市和各县（市、区）人民政府应建立新型农村合作医疗责任追究制度，对资金不落实、到位不及时，挪用、挤占、拖欠、扣压新型农村合作医疗经费和其他徇私舞弊的行为，以及经办机构人员不到位、措施不力、管理混乱等问题，要在一定范围内进行通报，并追究有关领导和当事人的责任。对贪污新型农村合作医疗经费等构成犯罪行为的，由司法机关依法追究其刑事责任。

省新型农村合作医疗工作领导小组对于不执行国家相关规定的县（市、区）有关责任人进行通报，并责成设区市人民政府追究其行政责任。

五、必须做好新型农村合作医疗制度与农村医疗救助等制度的衔接工作

县（市、区）人民政府要按照省政府有关文件规定建立和完善农村困难家庭医疗救助制度，落实农村低保对象、五保对象、农村重点优抚对象、革命“五老”人员医疗救助和补助政策，并做好与新型农村合作医疗制度的衔接。资助医疗救助和补助对象缴纳参加当地新型农村合作医疗个人应负担的资金，同时对个人负担的医疗费用再给予适当的医疗救助或补助。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”的问题。

处理好新型农村合作医疗制度同扶贫助残、孕产妇住院分娩、计划生育和医疗救助、补助以及其他相关政策的关系，做到各项制度相互衔接，相互促进。建立计划生育家庭新型农村合作医疗补助制度，对农村独女户和二女节育户个人缴费资金由政府统一补助。县（市、区）应将参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩费用纳入基金的报销范围，并享有与参合对象同等的报销比例；要按照省政府《福建省农村困难家庭医疗救助试行办法》的规定，将农村低保对象的孕产妇住院分娩纳入医疗救助范围，以提高住院分娩率，降低孕产妇死亡率。

六、加强定点医疗机构医疗服务和医药费用的监管

实施我省农村卫生服务体系发展规划，落实省委省政府“百所乡镇卫生院改造提升工程和县级以上医疗卫生机构对口帮扶乡镇卫生院”和“选派千名医师帮扶山区乡镇卫生院”为民办实事项目，改善农村卫生基础设施，加强农村卫生人才队伍建设，积极推广适宜技术，发挥中医药特色与优势，提高医疗服务能力。

各级卫生行政部门要有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管。县级卫生行政部门要制定新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法，引入竞争机制，建立严格的准入和退出制度；要根据基本诊疗和用药目录等严格监管医疗机构服务行为，严格规定目录外药品和诊疗费用占总医药费用的比例；实行双向转诊制度及病人审核签字制度。农村医疗机构要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范、制度及行之有效的自律机制。新型农村合作医疗经办机构要与定点医疗机构签订具体的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制为主要内容的协议，明确双方责任、权利和义务。

各级新型农村合作医疗定点医疗机构要立足于为民、便民、利民，转变观念，端正医风，合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行诊疗规范，严格控制参合农村居民就医不可报销医疗费用比例，控制医疗费用的不合理增长，使有限的资金发挥最大的效益。食品药品监管部门要加强农村医疗卫生机构的药品和医疗器械质量监督，规范药品和医疗器械采购、贮存与使用行为。卫生部门要加强农村医疗机构的医疗质量管理和药事管理，制订和完善诊疗规范，严厉打击非法行医，保证农村居民医疗安全、经济、有效。价格主管部门要加强对农村医疗卫生机构的价格监督，严厉查处价格违法违规行为，严格控制农村医药费用的不合理增长，减轻农村居民医药费用负担。

七、加强对新型农村合作医疗制度建设的组织领导

各级政府要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农村居民健康权益，解决“三农”问题，保持经济社会稳定可持续发展，全面落实科学发展观，构建和谐社会与建设社会主义新农村的一项重要内容摆上工作议程，切实加强领导，提高认识，组织好各方力量，积极支持新型农村合作医疗制度建设工作。

各有关部门要明确责任，加强协调，密切配合。卫生部门要充分发挥主管部门作用，加强管理和政策指导，要注重在新型农村合作医疗中发挥中医药的优势和作用；财政部门要加强资金筹集和监管，确保新型农村合作医疗基金安全；农业及农民负担监管部门要配合做好宣传推广工作，协助对筹资的管理，监督资金的合理使用；民政部门、老区办要做好农村困难家庭医疗救助、重点优抚对象及革命“五老”人员医疗补助工作，主动衔接、支持新型农村合作医疗制度的建立和完善；劳动和社会保障部门应积极参与城乡社会保障体系的建设，支持新型农村合作医疗制度建设及其信息网络建设，配合相关部门做好社会保障和城乡医疗救助的衔接工作。食品药品监管部门要加强农村药品和医疗器械监管工作，开展农村药品供应网络建设，规范农村药品和医疗器械供应渠道，保障农村居民用上放心药；规范药品和医疗器械采购、贮存和使用行为。

要加强舆论宣传引导，使户户知晓，争取全社会的理解和支持，调动广大农村居民参加新型农村合作医疗的积极性。通过不懈努力，逐步建立和完善适合我省农村经济社会发展水平和基本满足农村居民基本医疗需求的新型农村合作医疗制度。