某煤矿工伤医疗管理办法

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某煤矿工伤医疗管理办法（试行）

一、工伤医疗管理机构

矿成立工伤医疗管理委员会，经营矿长任主任，成员由财资部、安监部、生产部、政工部、群工部等有关部门负责人组成，日常工作由财资部医保组负责。

二、工伤医疗管理分类

按工伤者发生工伤的时间分为“参保前工伤（即老工伤）”和“参保后工伤（即新工伤）”，时间以我矿参加工伤保险的时间（1999年7月1日）为界。

三、新工伤的医疗管理

（一）工伤申报

1、新出工伤申报。

1）、申报程序。

①、安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于发生工伤当天上报至矿安监部；矿安监部负责整理工伤申报材料，并于工伤发生10日内上报至集团公司安监部。

②、非安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于事故发生两日内将事故报至劳保科工伤组，由劳保科负责整理上报材料，并于15日内上报至徐州市工伤保险中心。

2）、上报责任

发生工伤不论伤情大小，只要是须到医院医治或影响正常出勤的，必须要在发生工伤的当天向矿安监部（或劳保科）报告。否则，由此而产生的一切费用和其他后果均由责任单位和责任人承担。

2、旧伤复发就医申报。

参保后发生的工伤，因工伤旧伤复发须就医的，首先到工伤定点医院门诊，进行伤情诊断。然后持“伤情证明”到医保办填写“旧伤复发就医申请表”。劳保科工伤组负责将申请材料报市工伤保险中心核准。根据上级批复结果，安排申请人住院或门诊。遇有急诊时，可先按急诊在医院处理。

（二）治疗

1、、新工伤初次就医

1）、就医手续。工伤发生的当天，当事单位到矿安监部报工伤时，同时办理好“工伤就医证明条”（伤情特殊，急需救治者可先安排伤员就医后再行补办），凭此“证明条”到医院挂帐医治。此“证明条”在送交医院之前须到矿财资部医保办登记盖章。如果遇机关正常休息，则可以先将“证明条”交至医院，待医保人员上班时，再电话报告，以便医保人员及时到医院核对工伤者身份和医疗等情况。否则，医疗费等费用由责任单位承担。

2）、就医类别。按伤情轻重由矿工伤医疗管理委员会初审就医类别（住院或门诊）。能在门诊治疗的则一定要在门诊治疗，不得住院。否则，住院补助费、护理费和工伤保险中心不予理赔的医疗费，均由工伤者和所在单位承担。

3）、申办“工伤医疗介绍信”。工伤住院者的“工伤认定书”下达后，劳保科工伤组要在一周内到集团公司和市工伤保险中心按照伤情对住院者申办“工伤医疗介绍信”，以尽早让保险中心担负起工伤医疗费用。

4）、住院医疗期。A、市伤保中心按伤情认为有必要下达“医疗介绍信”的，介绍信下达后，住院医疗期由市伤保中心核准，住院者应自觉服从定点医院的医疗期安排。否则，超期住院期间费用自理。B、如果市工伤保险中心认为不需要开“工伤医疗介绍信”者（即没有得到“工伤医疗介绍信者”），则住院医疗期最长不应超过3个月，否则，住院费用由所在单位和工伤者承担。

5）、医疗项目或用药品种。在市“工伤医疗介绍信”下达之前，工伤检查、治疗和用药一定要符合工伤管理条例之有关规定，针对工伤而施，并接受矿工伤管理委员会的监督及审核，违规费用自理。

2、旧伤复发重新就医

旧伤复发就医，就医前须到劳保科工伤组申报登记，劳保科上报市工伤保险中心审批。医疗费由保险公司直接负担，因此医疗类别（住院或门诊）和医疗期将直接按照徐州市工伤保险中心的核准期限办理。未经伤保中心批准而超期住院者的一切费用自理。

（三）考核

1、为促进安全生产，控制和减少工伤的发生以及工伤医疗费的不合理支出，工伤单位应由党政主管牵头、护理人员配合，主动对工伤者住院期间明显不合理的治疗项目、检查项目及药品等费用进行监控。2、对于市工伤保险中心未能理赔的部分，冲减安全奖励提取费用，另由责任单位承担20%。

（四）其它情况

新工伤停工留薪期间的相关待遇等其他情况，按工伤保险条例执行。

四、“老工伤”医疗管理

（一）、就医审批

1、工伤就医资格认定。凡申请“旧伤复发就医”者，必须持本人的《工伤证明》和工伤伤残鉴定书。没有伤残鉴定级别或鉴定级别在七级以下的，不再认定为工伤旧伤复发，患者可以用医保手续办理就医事宜。

2、续住院审批。对于目前已在医院住院的老工伤，须填写“续住申请表”，报集团公司劳动鉴定委员会审批。凡未获批准的，须及时出院。否则，住院费用自理。

3、新住院或门诊就医审批。（1）、因旧伤复发需住院或门诊治疗者，需持下列材料：①、经所在单位批准的申请报告;②、原始《工伤证明条》；③、伤残等级鉴定书。到矿医保办进行资格认定并填写“工伤旧伤复发就医申请表”。（2）、医保组安排到指定医院，由集团公司劳动鉴定委员会指定的专家医师对旧伤复发的伤情作出鉴定，然后将鉴定结果报至医保办。（3）、根据鉴定结果，属于需要门诊的，由医保组审批医疗费限额（限额标准见后面第四条）；属于住院的由医保办报至集团公司劳动鉴定委员会审批。获批准后，方可办理工伤医疗手续到指定医院就医（急诊者先按“急诊就医”）。否则，将不享受工伤医疗待遇。

（二）、老工伤医疗期公务员之家版权所有

工伤旧伤复发，按实际病情合理规定住院期限，但一次住院的最长期限为三个月，一年内累计最长也为三个月；

医疗期满后仍需住院的，必须经集团公司社保处确认。

（三）、医疗费报销范围

只有针对工伤的用药、检查和治疗项目，且金额不超过正常规定，所发生的费用才可报销。

注：（1）、按病情需要，若确需使用《江苏省基本医疗保险药品目录》以外的药物时，必须先申请，并由医院医务处证明没有甲、乙类药物可以代替时，其费用方可报销，否则费用自理。

（2）、治疗工伤范围外的疾病，其费用按徐州市基本医疗保险有关规定执行；

（四）、医疗费报销定额

1、门诊报销定额

工伤在门诊治疗，针对性医疗费，实行限额报销。具体限额为：

1~4级工伤1800元/年；5~6级1200元/年。

若当年住院治疗，那么每住院一个月，报销限额下浮300元；

每报销300元门诊费用，当年再住院时，住院医疗期就将减少一个月。

2、住院报销定额

根据病情将住院分为三类：“普通”、“较重”和“危重”（分类标准按集团公司工伤科审核为准）；各类人员的住院医疗费定额指标是：

普通病情：局直属医院1500元/月，庞庄医院1500元/月；

较重病情：局直属医院3500元/月，庞庄医院2500元/月；

危重病情：局直属医院6500元/月，庞庄医院3500元/月。

重大手术或临终抢救时，符合规定的医疗费，可在“危重定额”的基础上予以适当补贴，但重大手术，需报矿医保办，经集团公司社保处审批。

（五）、住院待遇与管理

住院生活补贴标准为7元/天。

工伤1~2级的，一年按12个月补贴；3~4级的，一年按6个月补贴。这两种情况的生活补贴，无论是否住院均可享受。

工伤5~6级的，根据实际住院天数享受住院补贴，但一年最多不超过3个月。

（六）、费用报销

1、门诊

（1）、报销时间，原则上一季度报销一次。（2）、凭批准后的《旧伤复发就医申请表》，持发票和与每张发票相对应的门诊处方、病历，到矿医保办办理审核报销手续。

2、住院

（1）、报销时间，每月月末。

（2）、住庞庄医院的工伤，其医疗费统一由矿财务与医院结算。付款前，矿医保办必须对所有的费用清单和对“定额标准”执行情况进行审核。对于不符合本办法规定的费用对医院拒付。

（3）、在其它定点医院住院的工伤，住院费用先由个人垫付，待月末凭发票、费用清单和医嘱单复印件，到医保办核报。

（七）、关于对节约工伤费用的奖励

1、奖励条件:

凡符合下列四种情况之一的,均可获得适当奖励.

①、已经通过住院审批,而自愿放弃住院,到门诊就医能节省费用的;

②、已经住院,但在规定的医疗期内,主动提前出院,节省费用的;

③、在住院期间,主动谢绝院方进行不必要的检查和开药等，自觉为矿上节省费用的；

④、伤、病界限模糊，又通过了住院审批而主动用医保手续办理住院治疗的。

2、奖励办法及标准：公务员之家版权所有

①、对上述的第①、②种情况，住院改门诊或提前出院后，每天7元的住院生活补贴，仍按规定的医疗期原数照发。

②、实际报销费用与定额费用相比，对节省的部分按1/3的比例返奖给工伤本人。

五、工伤住院护理

（一）、老工伤的护理。

按照护理级别，护理费用原则上承包给工伤者本人，由工伤者自主安排护理人。工伤者不便或不愿意自己承包护理费的，可将护理费交给医院由院方协助安排护理工。特殊情况的，本人书面报告，由矿工伤管理委员会审批。

（二）、新工伤护理

新工伤护理，工伤医疗鉴定前由职工所在单位负责；鉴定后按鉴定结果及有关具体规定办理。

六、本办法自下发之日起试行，凡与本办法不符的，以本办法为准。

七、本办法解释权属某煤矿。