区政办新农合医疗若干意见

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建立新型农村合作医疗制度，保障农民群众的基本医疗需求，是新形势下解决“三农”问题，统筹城乡经济和社会协调发展的重大举措。为确保我区新型农村合作医疗制度的顺利实施，根据卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，省卫生厅《关于做好年新型农村合作医疗个人筹资缴费工作的通知》文件要求，结合我区实际，制定本意见。

一、目标任务和工作原则

（一）目标任务

年，中央、省、市、区财政对参加新型农村合作医疗的农民人均补助标准为240元，农民个人筹资标准为每人60元。

我区确定年12月25日前，完成年度的农民个人筹资工作。按每人60元。以户为单位，隔户不隔人。行政村覆盖率保持100%，农民参合率要达到100%。区财政按照上级政策予以补助。

（二）工作原则

1、坚持自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳新型农村合作医疗经费；有条件的镇（街道）、村集体给予资金扶持。

2、坚持以收定支、保障适度的原则。既能让参合农民充分享受新农合制度带来的实惠，又能保证这项制度平说稳运行和可持续发展。

二、资金筹集

（一）各镇（街道）负责资金筹集工作的组织实施，组织有关人员集中收缴。采取以户为单位（隔户不隔人）缴纳，以村为单位收集，以镇（街道）为单统一上缴的办法进行，农民个人资金由镇（街道）筹齐后，于年12月25日前上缴区新型农村合作医疗基金专用帐户。

（二）退役军人等优抚人员、农村五保户和特困户家庭参合的个人缴纳部分，由区民政局从农村特困群众医疗救助资金中解决。

（三）各镇（街道）负责填写《市长清区新型农村合作医疗参合人员登记表》，由镇（街道）新农合管理办公室核实参合人数和筹资款项，人款相符后输入微机建立档案，并依据参合人员登记表填写新农合IC卡，我区确定年参合人员筹资缴费、就医、报销、健康档案、查询等实现“一卡通”。

三、资金管理

新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助、民办公助的社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，专户管理，不得挤占挪用。

（一）新型农村合作医疗基金由区新型农村合作医疗管理委员会统一管理使用，区新型农村合作医疗管理办公室要在管理委员会认定的国有商业银行设立专用账户。区财政局确保补助资金及时、足额拨付到区新型农村合作医疗基金专用账户，确保基金的正常使用和运行安全。区、镇（街道）新型农村合作医疗管理办公室、各定点医疗机构，要建立健全基金管理的规章制度，并及时审核支付。新型农村合作医疗管理办公室人员的工资和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

（二）新型农村合作医疗基金的使用，实行大额医疗费用支付与小额费用支付相结合，既提高抗大病风险能力，又兼顾农民受益面。在新型农村合作医疗基金中提取3％的风险基金，用于防范基金透支。风险基金的规模保持在年筹资总额的10%左右，基金到达该规模后，不再继续提取，风险基金按规定动用后，及时补充，以保持应有的规模。

区新型农村合作医疗管理办公室定期向镇（街道）新型农村合作医疗管理办公室及区医院、区中医医院新农合报销经办机构划拨一定数额的周转资金，用于门诊、住院医药费的报销，不足部分在下月划拨周转金时补齐。结合医改工作，积极探索新农合门诊（统筹）补偿及单病种补偿支付方式的改革。

（三）加强对新型农村合作医疗基金的监管。区新型农村合作医疗管理办公室要定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的收支、使用情况；采取张榜公布等措施，定期向社会公布基金的具体收支、使用情况，保证参合农民的参与、知情和监督权。年参合人员就医、报销全部实行网络化监管、报销。

（四）区、镇（街道）新型农村合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构和参合农民的医疗费用的检查与审核，不定期地查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构按要求提供所需的全部诊疗资料及账目清单，不得提供虚假发票和病历资料。

四、就诊与报销

新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，对普通门诊医疗费给予适当补助。

（一）就诊制度

1、参合人员在区新型农村合作医疗管理委办公室批准的定点医疗机构就医享受新农合补偿。区内定点医疗机构由区农合办依据《市长清区新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》验收合格后公布，区以上定点医疗机构由省、市卫生主管部门确定并由区农合办选定。对定点医疗机构实行动态管理。

2、参合人员由区新型农村合作医疗管理办公室发给新农合IC卡。凡参合人员到定点医疗机构就诊、住院，须持新农合IC卡、相关身份证件，按规定办理相关手续，并经审核，方可享受新型农村合作医疗报销待遇。

3、（1）门诊看病可在本区内镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）自由选择就诊，报销实行互认；村级门诊在本镇（街道）定点医疗机构自由选择就诊；住院就医可在本区内定点医疗机构自由选择，报销实行互认；医疗费用先由个人垫支，然后按规定报销（定点医疗机构实现医院HIS系统管理的，参合人员持IC卡到定点医疗机构就诊、住院报销，可直接交纳个人负担部分）。

（2）患者因病情需要，转省、市级定点医疗机构住院的，须在本区区级医疗机构办理转诊手续。确系急诊，来不及办理转诊手续的，住院后五日内，可持就诊医院的急诊证明，到我区区级定点医疗机构或区合管办补办转诊手续。患传染病到区外定点医疗机构住院者，可免办转院手续。

（3）在外地打工、探亲及赴区外途中出现急诊的参合农民，到当地二级及以上非营利性医疗机构住院者，办理报销时除应具备报销的一般手续外，尚须分别具有打工单位的打工证明、亲属所在地单位或村（居）委会的探亲证明、就医单位开具的急诊证明,方可享受新农合补偿。

（4）在区外住院的参合农民（另有规定的优抚人员和在实行直报的省、市级定点医疗机构住院者除外）一律到本人户口所在地镇（街道）农合办办理报销手续。

（5）在二级以上（含二级）医疗机构发生的门诊费用不予报销（本工作意见规定予以补偿的病种除外）。

4、病人是否住院，要认真执行省卫生厅规定的住院标准，由医院有关科室主任或分管院长严格把关。辅助检查要根据病情确定，严禁乱检查、乱用药，以免增加农民负担，浪费医药资源。

（二）报销制度

1、年全区新型农村合作医疗报销比例如下：

（1）门诊医药费报销比例：在区内镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及其所设的诊所（社区卫生服务站）就诊，门诊医药费报销35%（所使用的基本药物、中药饮片及中医适宜技术提高的10%，中药饮片每张处方最多5日量）,每人每年度补偿限额是500元（原发性高血压、心脏病、糖尿病、精神病、脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫症每人每年度补偿限额1000元）；在村级定点医疗机构就诊，医药费报销35%，每人每年度补偿限额是160元（原发性高血压、心脏病、糖尿病、精神病、脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫症每人每年度补偿限额500元），每日处方医药费不高于60元（所使用的基本药物、中药饮片及中医适宜技术提高的10%，中药饮片每张处方最多5日量）。

（2）在区内镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）住院，医药费均按90%比例报销（含使用的基本药物、中药饮片及中医适宜技术提高的10%）；设立起付线为200元。

（3）区内二级定点医疗机构住院，医药费用报销设立起付线为400元报销比例：20000万元以下（含2万元）按55%比例报销；20001元至40000（含4万元）元按65%比例报销；40001元至50000元按70%比例报销。50001元以上按75%比例报销。（中医适宜技术、中药饮片医疗费用在上述报销比例基础上提高10%，在住院最低段报销比例基础上提高）。

（4）在市级定点医疗机构住院，医药费用报销设立起付线为600元；报销比例：10000元以下（含1万元）按40%比例报销，10001元至30000（含3万元）元按45%比例报销；,30001元至50000（含5万元）元按50%比例报销；50000元以上按60%比例报销。

（5）在省级定点医疗机构住院，医药费用报销设立起付线为1000元；报销比例：20000元以下（含2万元）按40%比例报销，20001元至40000（含4万元）元按45%比例报销；,40001元至60000（含6万元）元按50%比例报销；60001元至80000元（含8万元）按55%比例报销；80000元以上按60%比例报销。对不符合本工作意见之“就诊制度”第3条第2款规定，在区外定点医疗机构住院的参合农民，可遵照2010年省卫生厅制定的新农合管理方案指导意见，按照年报销比例的60%予以补偿。

（6）经新型农村合作医疗管理委员会确定的慢病（恶性肿瘤化疗、肾功能衰竭透析、肾移植手术后排异治疗）门诊费用，按同年度所就诊定点医疗机构（须是二级以上医疗机构）普通住院最低段报销比例补偿。

（7）对参合计划内生育孕产妇先执行农村孕产妇住院分娩国家专项补助，剩余部分按疾病住院补偿标准给予补偿，鼓励孕产妇在基层定点医疗机构分娩；实行母婴共享补偿，筹资时尚未出生、错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗IC卡（合作医疗证）、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿。

（8）二级及以上医疗机构使用国家、省、市基本药物目录内用药报销比例提高10%（在住院最低段报销比例基础上提高）。

（9）提高重大疾病住院保障水平：按照《关于公布农村儿童重大疾病保障定点医疗机构及费用限额的通知》要求，实行定点就医，按病种付费。0-14周岁农村儿童白血病、先天性心脏病限额内医药费新农合报销70%，积极协调民政部门报销20%；儿童单纯性唇裂限额内新农合报销70%。超出限额的费用原则上由定点医院承担。增加儿童脑瘫进入农村儿童重大疾病保障范围，相关补偿政策另行制定。

重性精神病、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、终末期肾病住院医疗费用按70%比例报销。血友病（门诊）住院医疗费用按70%比例报销。

（10）老年白内障手术在二、三级定点医疗机构住院（复明工程除外）报销比例在原规定比例基础上提高10%予以补偿。

（11）每人每年度最高报销限额为15万元。

今年我区将根据省市要求及信息化网络建设的进程，逐步实现参合人员在省、市级定点医疗机构就医住院即时结报；确保新农合基金使用合理的最大化，区新型农村合作医疗管理委员会可以根据基金的使用情况对报销比例做适当调整。

2、办理报销原则上按年度执行，如因特殊情况不能在本年度内报销的，可跨年度报销，其报销比例按住院年度的标准执行。如住院期间跨年度的，一律按新年度报销比例执行。

3、报销时须具备的手续。

（1）门诊报销。卫生室、卫生院（社区卫生服务中心）及其门诊部（社区卫生服务站）需附处方，处方为一式两份，另份各单位自存。卫生院、卫生室门诊的针灸、推拿等中医适宜技术项目的报销要附相关证明。已使用医院管理（HIS）系统、实行网上审核、报销的定点医疗机构则不需附处方和相关证明。上述医疗机构均须据实提供医药费专用收费票据（发票）。

（2）住院报销。卫生院住院需具备出院结算单、诊断证明。二级及以上医疗机构住院还需住院每日清单、住院病历首页和出院记录复印件、出院结算证明，转诊者须有转诊证明；住院、报销时均须持合作医疗证、户口簿、身份证等有效证件办理报销。

4、加入商业保险的参合农民，经保险公司理赔后，持有关材料的复印件并加盖保险公司红章和理赔单原件，由所属报销点按新农合有关规定进行补偿。

5、根据省市有关文件规定，参加新农合者，原则上不能再参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。政府举办的医保，参保人只能享受一种。

（三）不属报销范围的项目

1、未参加本辖区内新型农村合作医疗的；

2、按规定不能报销的医疗项目、检查及其他费用；

3、未经批准到非指定点医疗机构就诊发生的费用；

4、因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、工伤、交通肇事以及有责任方的事故；；

5、住院病人，确定应出院而未出院的，自接到出院通知后的一切费用；

6、医疗费支出时间不在缴纳新型农村合作医疗资金年度内的（参合农民跨年度住院者的报销依照合办字号文件之规定执行）；

7、未出具财政部门认可的门诊收据或住院结算发票的；

8、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；

9、妇幼保健保偿范围内的医疗保健费用，违反计划生育政策的医疗费用；不孕不育专科门诊所发生的医疗费用；

10、非诊断所需的检查费用；

11、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费（包括急救车费）救护费、电炉费、特护费、陪人费、包住病房费等；

12、整形、矫治、安装假肢、假眼、镶牙等美容类医疗费用；

13、到区级及其以上医院的门诊医疗费用（另有规定的除外）；

14、自备药、点名药、营养药等医药费用；

15、在诊治中存在弄虚作假发生的医疗费用；

16、已享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险以及其他政府举办的医保补偿的；

17、新型农村合作医疗管理委员会规定的其它不予报销的情形。

（四）新型农村合作医疗报销使用药品目录按《省新型农村合作医疗基本用药目录》及《国家基本药品目录》执行。诊疗项目按《省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》执行。另外，遵照《卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗支持手足口病防治工作的通知》的有关要求，将手足口重症病例救治所需的静注人免疫球蛋白纳入新农合报销药物目录。

五、医疗服务及药品管理

（一）加强对各定点医疗机构的监督和管理，严格执行医疗技术操作规程，完善报销制度，简化就诊和报销程序，切实为全区新型农村合作医疗制度的实施提供优质、高效服务。

（二）区级医疗机构建立双向转诊制度，规范转诊转院手续，严格执行转诊制度及《基本用药目录》、《诊疗项目目录》。建立对口支援和巡回医疗制度，对镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要搞好对口支援，加强对基层医务人员的业务指导和培训，不断提高基层医疗单位的诊疗水平；为方便群众就医，各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要加强一体化管理，对本镇（街道）的村卫生室进行优化调整、合理布局，规范、统一村卫生室药品进货和销售渠道，严格执行药品价格和用药目录，杜绝假冒伪劣药品流入市场。

（三）各定点医疗机构要将诊疗收费标准和药品价格上墙公示。严格执行物价政策，杜绝乱收费和随意提高药品价格的现象。

（四）镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要进一步深化人事制度改革，积极推行人员聘用制度，实行竞争上岗，使人员“能进能出、能上能下”，形成具有生机活力的用人机制。实施绩效考核制度，搞活镇（街道）卫生院内部分配机制，扩大单位分配自主权，根据按岗位、按任务、按业务定报酬的原则，使卫生专业技术人员的收入与其岗位任务、技术能力和工作绩效挂钩，真正实现分配上的“能多能少”，提高镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）竞争和自我发展的能力。

六、保障措施

（一）为进一步加强对推行新型农村合作医疗工作的领导、组织与协调，成立由区政府主要领导为主任，分管领导为副主任，区直有关部门、各镇（街道）主要负责人为成员的区新型农村合作医疗管理委员会。管理委员会下设办公室，负责全区新型农村合作医疗的日常管理工作。各镇（街道）成立相应的机构。

（二）加强对新型农村合作医疗基金使用情况的监督，成立由区纪检委书记任主任、区人大、区政协分管领导任副主任，区直有关部门负责同志、参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期对新型农村合作医疗基金使用和管理情况进行检查、监督。区新型农村合作医疗管理委员会办公室要定期向区新型农村合作医疗监督委员会和本级委员会汇报工作，主动接受监督。区审计局要定期对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

（三）各级各部门要切实履行好自己的职责。结合医药卫生体制改革，各镇（街道）负责新型农村合作医疗的宣传、发动、筹资工作；卫生部门负责对新农合日常工作的管理、指导、监督、检查，降低药品价格、简化报销程序，为群众提供优质的服务；财政部门负责补助资金的及时足额拨付到位；民政部门负责优抚人员、五保户和特困户个人筹资的拨付；药监部门负责对药品的监管；农业部门要和发改部门搞好配合，积极支持新农合工作；宣传部门要加大宣传力度，设立专题栏目，滚动播出，并跟踪报道各镇（街道）的进展情况和先进经验及典型。

（四）区新型农村合作医疗管理委员会每半年对新型农村合作医疗制度的落实情况进行一次检查考核。对工作成绩突出者予以表扬，对存在问题的通报批评并追究责任。

（五）区新型农村合作医疗管理办公室要依据《市长清区新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》的规定，加强对区内定点医疗机构的监督管理，实行动态管理。镇（街道）经办机构对参合农民的医药费补偿情况，每月公示一次，接受社会监督。在实施新型农村合作医疗工作中，对出现营私舞弊、贪污挪用资金或因推诿病人造成严重后果的，要依据《省监察厅等四部门关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》给予处罚。情节严重的，移交司法机关处理。对擅自提高农民收费标准，增加农民负担的，实行责任追究。