完善城镇医疗险制度工作意见

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为了贯彻落实省、市关于深化医药卫生体制改革的实施方案，进一步完善《市城镇居民基本医疗保险实施细则》（政办发〔〕44号，以下简称《实施细则》），扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，提高医疗保障待遇水平，根据《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发〔2012〕162号）和市人民政府办公室《关于完善城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（政办发〔2012〕169号）精神，现就完善我市城镇居民基本医疗保险制度提出如下实施意见：

一、扩大参保范围

在我市辖区内城镇居住的居民（本市城镇户籍、外地户籍长期居住本市城镇的人员），除国家规定必须随用人单位参加城镇职工基本医疗保险的人员外，均可参加我市城镇居民基本医疗保险。

二、建立可选择的筹资标准

为减轻参保城镇居民的缴费负担，鼓励居民早参保、连续参保，扩大医疗保障覆盖范围，参保城镇居民可按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自由选择下列两档次之一的筹资标准及相对应的待遇水平。

（一）第一档次筹资标准按我市上年度城镇居民人均可支配收入的1%左右确定。目前暂参照市城区城镇居民基本医疗保险政策规定的未成年人现行筹资标准执行，即全市统一为150元，其中个人缴费30元，政府补助120元（其中：中央财政补助60元，省财政补助24元，地方财政补助36元）。

（二）第二档次筹资标准按我市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右确定。目前暂按《实施细则》规定的成年人筹资标准执行，即每人每年240元，其中个人缴费120元，政府补助120元（其中：中央财政补助60元，省财政补助24元，地方财政补助36元）。

（三）由政府全额补助参保的低保对象、重度残疾人执行第二档次筹资标准，人年均240元（其中：中央财政补助60元，省财政补助100元，地方财政补助60元，从城乡大病医疗救助基金解决20元）；未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，若选择第二档次筹资标准参保缴费，目前暂按《实施细则》的规定，个人缴费50元，政府补助190元（其中：中央财政补助60元，省财政补助50元，地方财政补助70元，从城乡大病医疗救助基金解决10元）。

以后个人缴费和政府补助标准有调整的，按调整后的标准执行。

三、提高待遇保障水平

调整提高住院报销比例、起付标准和最高支付限额标准。须由个人先行支付的费用继续按《实施细则》的规定执行。

（一）第一档次筹资标准相应待遇。参保居民住院，符合医疗保险政策范围，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，在乡镇卫生院住院的报销80%，一级及以下医疗机构（包括城区卫生院、社区卫生服务中心）报销60%，二级医疗机构报销50%，三级医疗机构报销40%。

（二）第二档次筹资标准相应待遇。参保居民住院，符合医疗保险政策范围，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，在乡镇卫生院住院的报销85%，一级及以下医疗机构（包括城区卫生院、社区卫生服务中心）报销75%，二级医疗机构报销65%，三级医疗机构报销55%。

未成年人和大学生按第一档次筹资标准缴费，享受第二档次待遇。

（三）起付标准。参保居民在定点医疗机构每次住院起付标准为：在乡镇卫生院及一级及以下医疗机构（包括城区卫生院、社区卫生服务中心）住院为每次100元；二级医疗机构每年度内首次住院为350元，年度内第二次及以上为每次250元；三级医疗机构年度内首次住院为600元，年度内第二次及以上为每次500元。

（四）最高支付限额。在一个保险年度内，参保居民符合规定的住院和特殊大病门诊医疗费用之和的最高支付限额为5万元。

（五）待遇等待期。首次参保的居民待遇等待期为自参保缴费之日起或缴费参保年度首日起三个月；断保半年及以上的除全额补缴断保期间医疗保险费外，从办理续保缴费手续之日起四个月后方可享受基本医疗保险待遇。

按照第一档次筹资标准参保的居民若改为按照第二档次筹资标准参保的，其享受第二档次筹资标准待遇等待期为自办理转换登记缴费之日起或转换缴费参保年度首日起三个月。待遇转换在缴纳医疗保险费时办理，中途不予办理。

居民参保缴费之日和缴费参保年度（转换缴费参保年度）首日不一致的，以靠后的日期为准。

四、建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励体制

为鼓励居民连续参保，参保居民连续缴费参保满3年后，继续连续缴费每满1年的，住院医疗费用报销比例在原基础上分别提高1个百分点，以此类推，最高不超过10个百分点。

连续缴费参保满5年的，最高支付限额在原来基础上提高10%；满10年后，提高20%；满15年及以上的，提高30%。连续缴费时间自参保人首次参保时间开始计算至当前年度开始日期；中断缴费一年及以上再次参保的，视同首次参保并重新计算连续缴费时间。

五、逐步完善门诊统筹制度

按照人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2012〕66号）要求，我市在已开展门诊统筹试点的基础上，根据实际运行情况，进一步完善现有政策，并适当提高报销比例和额度，以减轻参保居民门诊费用负担，增加居民医保惠及面。

六、将生育医疗费用纳入居民医保报销范围

按照《人力资源和社会保障部办公厅关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知》（人社厅发〔2012〕97号）要求，将参保缴费满一年以上，符合计划生育政策的参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。选择第一档次筹资标准参保的，平产补助300元，难产和多胞胎生育补助400元；选择第二档次筹资标准参保的，在以上基础上再增加100元。

参保缴费满一年以上，符合计划生育政策的参保人员符合规定的产前检查费用纳入门诊统筹支付范围，其报销比例和额度参照现行普通门诊统筹待遇执行。

七、加快居民医保信息网络建设，进一步规范医疗服务管理

年，完成居民医保经办信息平台建设，以便民利民为原则，形成统一、简便、规范的参保、登记、核定、缴费、就医、结算全过程的信息网络服务系统；进一步完善社区参保登记和学校整体组织学生参保的工作制度和奖励办法，形成参保长效机制；改进完善付费和结算办法，健全费用支付谈判机制和费用控制责任分担机制，最大限度地提高服务质量，降低费用，提高居民医保基金使用效率。

八、本实施意见自年7月1日起执行。