城镇医保市级统筹意见

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为加快推进覆盖城乡的社会保障体系建设，提高城镇医疗保险统筹层次，增强基金的抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（—年）的通知》（国发〔〕12号）、《中共省委、省人民政府关于印发〈省深化医药卫生体制改革实施方案〉的通知》（发〔〕24号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发〔〕162号）、《市人民政府关于印发〈市深化医药卫生体制改革实施方案〉的通知》（政发〔〕22号）文件精神，结合我市实际，就我市城镇医疗保险市级统筹，提出以下实施意见：

一、指导思想和统筹范围

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观为统领，以改善民生、服务民生为目标，按照“统一基本政策、统一经办流程、统一信息网络、基金统筹调剂、分级管理、分步实施”的总体思路，推进我市城镇医疗保险市级统筹工作（以下简称市级统筹），建立统一、完整、规范、高效的医疗保险体系，促进社会和谐稳定。

我市区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗费统筹和城镇居民医疗保险实行市级统筹。

二、统一基本政策

按照统筹规划、稳步推进的原则，统一全市城镇医疗保险基本政策，各统筹地区不再单独出台城镇医疗保险相关政策。

（一）调整城镇职工基本医疗保险相关规定

1．统一待遇标准。统一全市医疗保险住院待遇标准；统一全市门诊慢性病病种及其评审标准和门诊慢性病待遇标准。

2．统一缴费费率。将费率统一调整到缴费工资基数的9%。其中单位缴纳7%，个人缴纳2%。

3．调整灵活就业人员缴费基数。灵活就业人员缴费工资基数为我市当地上年度职工平均工资的70%。

（二）调整城镇职工大额医疗费统筹缴费标准

全市城镇职工大额医疗费统筹缴费标准统一调整为每人每年120元。其中单位参保的，用人单位缴纳60元，职工个人缴纳60元。

（三）完善城镇居民医疗保险有关政策

1．增设一档筹资和待遇标准

在我市现行城镇居民基本医疗保险筹资和待遇标准的基础上，参加城镇居民基本医疗保险的成年人可选择按未成年人的筹资标准（含各级财政补助资金）缴纳城镇居民基本医疗保险费，其在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就医，医疗保险政策范围内的住院费用报销比例为70%、50%、40%。

2．将生育医疗费用纳入居民医保报销范围

参保居民住院分娩发生符合规定的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，符合规定的产前检查费用纳入门诊统筹基金支付范围。

（四）建立市级医疗保险风险调剂金

建立市级城镇职工基本医疗保险风险调剂金和城镇居民医疗保险风险调剂金。市本级、各县（市）每年按上年度统筹基金核定应收总额的一定比例提取风险调剂金并划入统一帐户。调剂金纳入财政专户管理，严格实行收支两条线，专款专用，严禁截留、挤占和挪用。

三、规范经办管理流程

（一）统一业务管理办法

统一全市医疗保险业务经办规程、管理制度和技术规范，实现医疗保险业务经办规范化、标准化和专业化。

（二）统一“两定”机构管理办法

完善全市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店准入退出制度，统一监督管理办法，整合管理资源，明确监管责任，提高监管效率。

（三）统一结算办法

统一全市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法。统一全市医疗保险三个目录。

（四）整合信息资源

整合全市医疗保险信息资源，依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通、资源共享，逐步实现全市范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算和医疗保险“一卡通”。

四、工作要求

（一）加强组织领导。成立城镇医疗保险市级统筹工作领导小组，分管人力资源社会保障工作的副市长为组长，市人力资源社会保障、财政、发改、卫生、药监、审计等部门和市、县政府的负责人为成员。统一领导和协调我市城镇医疗保险市级统筹工作。领导小组下设办公室，负责城镇医疗保险市级统筹日常工作。办公室设在市人力资源和社会保障局。

（二）明确工作职责。为加强城镇医疗保险市级统筹工作落实，市政府每年与各有关责任部门和县（市）签订责任状，并按责任状要求进行重点专项考核。市人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的问题，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接，统筹全市医保信息系统建设，切实提高管理服务效率。财政部门要加强对调剂金的监管，完善基金财政专户管理，明确各级财政投入的相关责任。发改部门要统筹新医改各项改革措施，做好与市级统筹工作的对接。卫生、药监部门要切实加强医疗服务和药品管理，促进定点医疗机构和零售药店提供质优、价廉、规范的服务。审计部门要加大对医疗保险风险调剂金管理使用情况的审计力度。各县（市）要根据本实施意见的要求，强化措施，落实责任，确保本辖区市级统筹各项工作按时完成。