新型合作医疗统筹意见

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经行署同意，现将《新型农村牧区合作医疗级统筹实施意见》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

为进一步促进新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，提高新农合统筹层次，增强保障能力，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔〕号)、《新型农村牧区合作医疗市级统筹指导意见》（发号）和年医改工作的总体要求，结合我实际，制定新型农村牧区合作医疗级统筹实施意见。

一、指导思想、总体目标和基本原则

（一）指导思想

以科学发展观为指导，认真贯彻国家和深化医改工作精神，坚持以人为本，建立程序规范、运行高效、监管到位的工作机制和管理体制，通过级统筹，提高新农合统筹层次，降低基金运行风险，有效保障基金安，提高监督管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展。

（二）总体目标

建立新型农村牧区合作医疗基金专户，对新农合资金运行实行统一管理。搭建新农合级统筹信息平台，新农合经办机构要管理参合农牧民在定点医疗机构的医药费用报销工作，实现参合农牧民在各级定点医疗机构住院即时结报制度。开展异地参合、异地即时结报工作，扩大新农合覆盖面，方便跨旗区流动人口就近参合就医。加强信息化建设和经办机构建设，强化定点医疗机构监管和就医管理。

（三）基本原则

坚持政府组织，农牧民自愿，多方筹资的原则；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余的原则；坚持以大病统筹为主，门诊统筹为辅，按比例补偿的原则；坚持基金专户储存，专户管理，封闭运行，收支分离，管用分开的原则；坚持新农合基金统一管理，统一政策，统一使用的原则；坚持旗区分级管理，共同承担风险的原则；坚持严格管理，民主监督，公开办事的原则。

二、主要容

级统筹的基本形式是统一新农合制度，实行基金统筹，做到统一筹资方式、统一补偿政策、统一基金管理、统一服务监管、统一信息共享。

（一）统一筹资方式

1、现行筹资渠道不变，统一规定筹资时限和筹资办法。按照国家、和相关政策，统一旗区出资比例及个人筹资标准。鼓励经济条件好的旗区提高对本地区农牧民的补助标准，将所提高的基金只用于本辖区的农牧民医药费用补偿。

2、实行辖区农牧民异地参合。凡具有阿户籍的农牧民，可允许其在非辖区居住地参加合作医疗。各旗区新农合经办机构负责本地区参合农牧民基本信息的核对和录入，并及时报新农合经办机构

3、各项基金部存入新农合基金专户。参合农牧民个人缴费由各旗（区）政府（管委会）或苏木镇政府代收，并将收缴的参合基金及时存入本地区新农合基金财政专户。每年2月底前，各旗区将本地区新农合基金收入连同财政专户利息一次性缴入财政新农合专户。旗区根据当年实际参合人数和补助标准计算各自应分担的补助资金，经同级人大审核批准预算后30日，将补助资金及时足额缴入新农合基金专户。同时，财政应将中央和补助资金及时划入新农合专户。

（二）统一补偿政策

统一实行"住院统筹+门诊统筹"补助的补偿模式，统一住院起付线、封顶线、补偿比例等补偿政策。进一步加强卫生、民政等部门间的沟通联系，加大新农合与医疗救助制度的衔接力度，充分利用信息系统资源，积极推广补偿报销的"一站式"服务。统筹基金主要用于住院医疗费用补偿、住院分娩补偿、慢性病大额门诊和普通门诊医药费用补偿。

（三）统一基金管理

1、基金管理方式。新农合基金实行级统筹，由新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组对新农合工作进行综合管理。新农合经办机构具体负责新农合基金征缴和收支过程的监督管理，核定农牧民参合信息，监管定点医疗机构和参合农牧民就诊医药费用补偿等工作。各旗区新农合管理委员会对本辖区新农合工作进行综合管理，各旗区新农合经办机构负责政策宣传，农牧民参合登记，参合费代收代缴、管理，落实本级财政补助资金，监管本辖区定点医疗机构，办理参合农牧民就医费用补偿审核，以及上级部门交办的其他工作。

新农合基金实行统筹专户管理，在财政设立基金专户，统一纳入财政基金专户储存。建立基金管理财务会计制度和部审计制度。新农合基金实行收支两条线管理，收支分离，管用分开，封闭运行。2012年以前各旗区将新农合结余基金，经审计部门审计后，部缴入新农合基金专户。

2、基金报销流程。参合农牧民在定点医疗机构就诊的医药费，按照属地管理的原则，就诊后应由定点医疗机构初审，旗区新农合经办机构审核后，由定点医疗机构现场报销。参合农牧民在外就医的医药费用，由其所在地苏木镇新农合经办机构录入，旗区新农合经办机构初审，新农合经办机构审核后给予报销。定点医疗机构现场报销垫付的资金，由新农合经办机构根据各旗区新农合经办机构审核汇总表定期给予结算。

3、充分发挥基金效益。各旗区当年统筹基金结余超过当年统筹基金15%，历年统筹基金结余超过当年统筹基金25%时，可组织开展二次补偿和免费体检。

（四）统一服务监管

制定统一的定点医疗机构管理办法，实施旗区分级管理制度，新农合管理机构负责定点医疗机构的认定和管理，旗区新农合经办机构负责对辖区新农合定点医疗机构的管理。各级新农合经办机构要加强对定点医疗机构的稽查，控制医药费用不合理增长。

（五）统一信息共享

建立覆盖各级定点医疗机构和旗区新农合经办机构的新农合信息管理系统，完成与新农合信息平台、各旗区数据中心的链接，及时共享各类数据信息，实现范围网上实时结报、网上审核监管和网上信息数据传输。

三、保障措施

（一）明确工作职责。各级新农合工作领导小组要进一步加强对新农合工作的领导，各成员单位要明确目标任务，密切配合，保证各项工作落到实处。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对定点医疗机构的监督管理，完善并落实各种诊疗规范、管理制度。财政部门要负责政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作。民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救济资金用在最需要救助人群上。审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安合理使用。食品药品监督管理部门要加强农牧区医疗机构药品质量的监督管理。发改、农牧业、林业、扶贫等部门要将新农合纳入经济社会发展规划和本部门重点工作日程，积极配合开展工作。银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保安运行。

（二）加强队伍建设。新农合经办机构配备工作人员10名，设立财务管理、审核管理、信息管理、综合管理等岗位，具体负责新农合政策制定、信息收集、业务管理和基金使用、稽查及日常工作。各旗区和苏木镇经办机构保持现有工作人员，具体负责各辖区新农合业务管理、定点医疗机构监管、政策宣传、医疗费用报销审核、参合费用收缴及日常业务管理等工作。确需增加工作人员的，由旗（区）政府（管委会）调剂解决，以保证新农合级统筹工作顺利开展。

（三）保障工作经费。各级政府（管委会）要将新农合经办机构的人员工资和工作经费列入财政预算，工作经费均不得从新农合基金中支取。

（四）加强基金监管。坚持政府引导的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制，不断加大政府补助力度，提高个人缴费水平。加强基金管理和使用，发生当年统筹医疗基金透支时，可申请动用统筹风险基金。各旗区应及时上缴基金收入、风险基金及其他规定的费用，具体细则由财政、卫生等部门制定。发生逾期、延期的要追究相关责任人的责任。

（五）加强督导考核。各级政府应将新农合工作纳入政府工作目标考核体系，新农合经办机构建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入各级各有关部门年度工作目标考核体系，每半年对各级新农合制度执行情况进行一次面考核，向各级政府通报考评结果，同时接受社会监督，促进试点工作健康持续发展。