城乡职工医保完善工作意见

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实现参保人员跨区就医实时结算。目前，建立医疗保险市级结算平台。加快建设医疗保险市级结算平台。市已在、等8个区县推行了职工医保异地就医结算试点工作，率先从信息技术层面上破解异地就医难题，为力争2012年实现职工医保全市统筹打下基础。

一、出台背景

基本制度运行平稳，市城镇职工医疗保险实施10年来。基金收支平衡，参保人数逐年增加。但随着医疗保险制度的不断完善和参保人员医疗需要的不断提高，参保人员及参保单位要求全市实行统一的城镇职工医疗保险政策的述求日益强烈，尤其近年来，人大代表、政协委员也多次提出此类问题，要求尽快扩大市级统筹范围。今年6月，市委三届七次全委会通过了关于做好当前民生工作的决定》明确提出了加快实行城镇职工医疗保险市级统筹”要求。为了贯彻落实市委的决定》精神，进一步加快扩大城镇职工医疗保险市级统筹的步伐，根据《研究民生工作有关问题专题会议纪要》市委专题会议纪要第31期）精神，拟定并上报了关于加快实行城镇职工医疗保险市级统筹的意见》经市政府同意，以渝办发〔〕324号文件予以印发，对我市提高城镇职工医疗保险统筹层次有关工作提出了明确意见。

二、市目前城镇职工医疗保险基本情况

国务院统一部署下，年。市建立了城镇职工医疗保险制度。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中关于“基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位”规定，结合我市各区县经济发展水平差异较大的实际情况，全市城镇职工基本医疗保险共分为35个统筹区，其中主城6区为市级统筹区，其他各区县为单独的统筹区。不同的统筹地区，医疗保险政策、信息系统等各不相同。年以来，按照市政府确定的先靠后统”和“成熟一个，纳入一个”原则，市先后将渝北、巴南、北碚和双桥4区纳入了市级统筹范围。目前，全市仍有31个统筹地区。

三、城镇职工医疗保险分层次统筹的主要问题

市级统筹区医保基金人均报销额比非市级统筹区平均水平高一些。同时，一是医疗保险待遇存在差异。年。市级统筹区特病门诊实际报销比例为76%比其他30个统筹区的平均水平高19%

导致了参保人员在统筹区外就医、购药，二是参保人员在统筹区外就医不方便。由于医保实行区域统筹管理。无法直接刷卡实时结算，垫支”和“跑腿”问题突出，区县和群众反映较大。

有的统筹地区参保人数仅占全市总参保人数的0.3%基金比重仅占0.24%且各统筹区彼此独立，三是医保基金抗风险能力弱。各地区参保人数和基金累计结余分布不平均。不能相互调剂使用，基金抗风险能力较弱。

四、意见》确定的目标任务和基本原则

一）目标任务

力争在2012年底实现城镇职工医疗保险全市统筹。

二）基本原则

纳入一个”原则推进城镇职工医疗保险市级统筹。非市级统筹区要尽快调整当地医疗保险政策，按照“先靠后统”成熟一个。目标任务期内完成缴费标准、待遇标准、药品和医疗服务项目目录及信息网络等方面与市级统筹区的统一，按期纳入市级统筹。

五、扩大市级统筹范围的措施

一）其余31个区县（自治县）纳入市级统筹后实行“分级管理”模式。明确管理体制。区继续实行现行的垂直管理”模式。

二）要进行基金审计，加强基金管理。一是各区县（自治县）基本医疗保险纳入市级统筹前。确保基金安全。纳入统筹后，各区县（自治县）要按照《市城镇职工基本医疗保险保险市级统筹基金管理暂行办法》渝劳社发〔〕57号）规定征收、管理、使用基金。二是建立市与区县政府风险共担机制。研究制定市对区县（自治县）基金征缴、医疗费用控制、基金监管指标考核管理办法。

三）有计划地指导区县稳步实施政策调整，加强对区县政策调整指导。一是市人力社保局要进一步加大对区县（自治县）指导力度。向市级统筹政策靠拢。二是实行城镇职工医保政策调整审核制度。各区县（自治县）增加特病病种、新增“两定”机构的审定和提高医保待遇等城镇职工医保政策调整，须报市人力社保局审批，确保各统筹地区城镇职工医疗保险待遇逐步缩小差距。