推行医疗统筹建议

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为进一步完善城镇基本医疗保险体系，提高医疗保险统筹层次，根据《省人力资源和社会保障厅省财政厅关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（人社发〔2009〕219号）精神，结合我市实际，现就推行城镇基本医疗保险市级统筹提出如下意见：

一、指导思想和目标任务

（一）指导思想

以科学发展观为统领，坚持政府主导推进、政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂、分类分步实施的原则，逐步推进城镇基本医疗保险市级统筹工作，着力解决参保人员最关心、最直接、最现实的异地看病难问题，切实增强基本医疗保险公平性和保障能力，提升基本医疗服务水平。

（二）目标任务

统一全市城镇基本医疗保险政策，建立市级风险调剂基金，建设基本医疗保险异地就医结算应用平台，实施异地就医联网结算。到2011年底，在全市范围基本实现参保人员就医、结算“一卡通”。

二、主要内容

（一）统一城镇基本医疗保险政策

市级统筹的范围和对象为：市行政区域内（除市外）城镇基本医疗保险参保人员。按照统筹规划、分步实施、稳步推进的原则，先行统一城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）政策，城镇居民基本医疗保险的筹资及待遇水平暂按现行政策执行。

1．统一职工医保缴费基数。企业按职工工资总额作为缴费基数。逐步实行机关事业单位按职工工资总额作为缴费基数。企业职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资百分之六十的，按照百分之六十确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资百分之三百的，按照百分之三百确定；平均不低于上一年度当地企业职工月平均工资。

2．统一职工医保单位缴费费率。机关事业单位：缴费费率不低于7%；企业单位和灵活就业人员：统一建立个人账户的，缴费费率不低于7%，不统一建立个人账户的，缴费费率不低于5%。

3．统一职工医保最低缴费年限。职工医保的最低缴费年限（含视作缴费年限）统一为：男30年，女25年。参保人员办理退休时，不足规定年限的，由参保单位或参保人员按规定补缴后，享受退休人员医疗保险待遇。视作缴费年限为各县（市）建立职工医保制度前，按照国家、省规定可计算的连续工龄。

4．统一个人账户建账标准。在职职工的个人账户：45周岁以下的（不含45周岁），不低于本人缴费工资的3%（其中个人缴纳2%）、45周岁以上的，不低于本人缴费工资的4%（其中个人缴纳2%）；退休人员不低于本人退休费的4.5%。单位缴费划入个人账户的规模控制在30%左右。

5．确定特殊、慢性病种范围。特殊、慢性病种范围为：恶性肿瘤，白血病，再生障碍性贫血，脑血管意外后遗症，慢性肾功能衰竭，尿毒症透析治疗，器官移植抗排异治疗，血友病，高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者），糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一者），肝硬化肝功能失代偿期，慢性病毒性活动性肝炎，心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后），心肌梗塞后（并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者），慢性肺源性心脏病，顽固性哮喘，慢性支气管炎，椎管内占位性病变，颅内占位性病变，系统性红斑狼疮（伴心、肾、肝、神经系统并发症之一），精神病，肺结核（活动期），类风湿关节炎，重症肌无力，帕金森病，前列腺增生，甲状腺功能亢进，糖尿病合并高血压。

6．统一住院和特殊病种门诊支付待遇。（1）住院起付标准统一为：三级甲等综合性医疗机构1000元，其它三级医疗机构起付标准为700元，二级及相应医疗机构500元，一级及其他医疗机构300元。当地最高等级医疗机构达不到三级的，其起付标准为700元。转统筹区以外的医院就医按三级甲等综合性医疗机构起付标准执行。同一医保年度内二次及以上住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹基金支付比率等均以出院结算日为准。（2）住院和特殊病种年度最高支付限额按上年度当地在岗职工平均工资的6倍左右确定。（3）一个医保年度内，参保人员符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，起付标准至2万元、2万元以上（不含2万元）至最高支付限额，在职职工分别报销85%―90%、90%―95%，退休人员分别报销90%―95%、95%―98%。

市区参保人员，符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，起付标准至2万元、2万元以上（不含2万元）至最高支付限额，在职职工分别报销85%、90%，退休人员分别报销92.5%、95%。

7．统一乙类药品、乙类服务项目范围和个人先自付比例。乙类药品、乙类服务项目和个人先自付比例按照《省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。未明确规定个人先自付比例的，乙类药品个人先自付不超过10%；乙类服务项目个人先自付比例按其规定幅度的下限执行；限额内的医用材料个人先自付比例进口为10%―20%，国产为5%―10%；血液透析个人先支付比例不超过10%。

8．统一职工医保年度。医保年度统一为当年月日至次年月日。

（二）建立市级调剂基金

1．调剂金建立。市级调剂金按各地当期基本医疗保险统筹基金收入额的2%计缴，资金规模原则上控制在相当于全市1个月的统筹基金支付水平。调剂金由各县（市）财政局每半年上缴一次（时间为7月、次年1月），上缴至市财政局基本医疗保险调剂金专户，资金规模达到全市1个月的统筹基金支付水平后，市劳动保障、财政部门通知各县（市）暂停计缴。市级调剂金入不敷出时，由市劳动保障、财政部门报经市政府同意，适当提高调剂金计缴比例。

2．调剂金使用。（1）使用调剂金条件：符合市级统筹政策、城镇职工医保参保人数大于城镇职工养老保险参保人数、征缴率大于90%、按时足额上缴调剂金。（2）调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。当统筹基金出现缺口时，先由当地历年结余基金支付，当地历年结余基金不足支付时，由地方财政补助和调剂金解决，地方财政补助不低于50%，调剂金补助数额原则上不超过当地缴纳调剂金数额的2倍。使用调剂金的地区，应切实改进管理，及时调整政策，实现基金平衡。

3．调剂金管理与监督。调剂金纳入市财政专户管理，单独建账，专款专用。要加强调剂金的管理，建立内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。审计部门定期对调剂金收支情况进行审计，医疗保险基金监督组织要加强对调剂金收支情况的监督。

（三）实施异地就医“一卡通”联网结算

坚持全市统一规划，市、县（市）分级建设的原则，统一规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块，建设异地就医联网结算应用系统；统一规划、发行、使用中华人民共和国社会保障卡（简称社保卡），制定异地就医定点管理、费用结算与清算、稽核监督等业务经办规程，规范异地就医服务流程，实现参保人员在全市范围内的定点医疗机构（零售药店）持社保卡就医、购药“一卡通”实时联网结算。

（四）规范经办管理流程

统一定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制，完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法，规范医疗服务行为。规范基本医疗保险业务经办规程和管理制度，实现基本医疗保险经办业务规范化、标准化和专业化。

三、组织实施

开展城镇基本医疗保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要措施，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各地要充分认识推行基本医疗保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作作为推动医疗保险制度建设的重点来抓，高度重视、精心组织、积极推进。市政府将城镇基本医疗保险市级统筹工作纳入对各县（市）政府工作目标责任制考核范围。市劳动保障和财政部门要加强对市级统筹的协调，指导各县（市）做好相关工作，公安、卫生、食品药品监管部门要按照各自职责，积极配合做好市级统筹工作，确保市级统筹政策平稳实施。

四、本意见自年月日起执行。