农村合作医疗实施办法意见

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第一条凡持有本县农村户口户籍的公民（包括外出务工、经商的农民）、选聘到村任职的高校毕业生（在任职期间）均为参合对象。非农村户口户籍、非本县农村户口户籍的公民一律不得参加本县新农合。

参合农民必须遵守新农合的各项规章制度，必须以家庭（户口簿上的人数）为单位自愿参加，并在规定时间内，按本年度新农合筹资标准足额缴纳新农合基金。

第二条新农合资金坚持“以收定支、保障适度、略有结余”，充分体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

2010年新农合筹资水平为每人每年150元，其中各级财政对参合农民的配套补助资金为120元/人（其中，中央财政60元，省财政57元，县财政3元），参加新农合农民个人缴费为每人每年30元。

60周岁以上的老人必须列入到其有承受能力子女的家庭成员参加新农合；农村低保对象、五保供养对象、重点优扶等对象参加新农合，个人自缴费用按相关文件要求执行；2009年参加无偿献血的农民，其本人或亲属参加2010年新农合，个人缴费按《关于落实农民无偿献血免交新农合参合自缴费用的通知》（赣献血办字〔2008〕2号）要求执行。

第三条新农合每年度实行一次性筹资，筹资时间截止后，中途不再吸收农民参合（新生儿除外）。新生儿出生30天内，在全额交纳当年政府配套资金和个人应缴资金后，享受参合农民同等待遇。

新农合运行时间为每年的1月1日起至12月31日。

第四条新农合的基金分三个部分，即风险基金、大病统筹基金和门诊基金，新农合基金不再单独设立其他基金。

风险基金：风险基金是从新农合总基金中提取和新农合基金结余中划转的，用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金，每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余较多时也可按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社[2004]124号）执行。

大病统筹基金：各级财政对参合农民的配套补助资金及参合农民自缴资金中的12元资金全部纳入大病统筹基金。大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、规定的门诊大病（慢性病）补偿、住院分娩补偿和门诊统筹补助。

门诊基金（家庭账户基金）：农民参加新农合的自缴费用计入大病统筹基金后，剩余的18元资金为参合农民本人的家庭账户基金。

第五条门诊家庭账户基金的使用：家庭账户（门诊医疗券）由家庭成员共同使用，可用于住院医药费用的自付部分和健康体检。家庭账户内的金额可一次性用完，当年结余部分可转入下一年度使用，但不得用于充抵下一年度参加新农合缴费资金。

第六条大病统筹基金的使用：

（一）住院补偿标准：

二）农村孕产妇计划内分娩，其住院分娩补助：

根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》（赣卫妇社字〔2009〕3号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。

1、正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补助400元。

2、剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，县（及县以上）定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。

3、阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元。

4、双胎新农合增加补助150元。

（三）门诊大病（慢性病）补偿：

以下疾病列入门诊大病（慢性病）补偿范围：精神病、糖尿病、心脏病、Ⅱ期以上高血压、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化。

门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。

(四)“光明·微笑”工程补助：

参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，其补助方法按《关于印发<江西省“光明·微笑”工程实施方案>的通知》（赣卫医字〔2009〕48号）要求执行。

(五)爱心医疗救助对象补助：

新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发〔2009〕8号）要求执行。

第七条因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，以及未批准的其他医疗费用按《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（修订稿）（赣合医办字[2007]31号）文件执行。

第八条政府另行安排的公共卫生服务项目、大病医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用（上环、结扎、人流、引产）等不列入新农合补偿范围。

第九条新农合统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

第十条参合农民患者享受新农合补偿时所需材料及报帐程序：

（一）参合农民携带的材料

1、参合农民在县外非定点医疗机构住院治疗享受新农合补偿需携带的材料：新农合医疗证、身份证（16岁以下小孩除外）、户口本，此三证需原件审核后复印存底；有效住院发票、费用清单、出院小结。

2、参合农民在省、市定点医疗机构住院治疗享受新农合补偿需携带的材料：新农合医疗证、身份证（16岁以下小孩除外）、户口本，此三证需原件审核后复印存底，县农医中心开具的转院证明。

3、参合农民在县内定点医疗机构住院治疗享受新农合补偿需携带的材料：新农合医疗证、身份证（16岁以下小孩除外）、户口本，此三证需原件审核后复印存底。

4、参合农民在本县境内定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合医疗证，定点医疗机构直接减免门医药诊费用。

5、患门诊大病（慢性病）的参合农民在当地规定时间内携带新农合医疗证、身份证、户口本、县级以上疾病诊断证明书、疾病相关检查报告单、门诊发票及门诊处方、门诊大病（慢性病）申请审批表到指定地点办理补偿手续。

（二）补偿的程序

1、参合农民在县内、省、市定点医疗机构住院，定点医疗机构审核参合农民的资料齐全后，对参合农民住院发生的医疗费用按《*县新型农村合作医疗实施办法》进行初审，并直接向参合农民垫付应补助的金额。

2、在县外非定点医疗机构住院，参合农民出院后携带所需材料，到县农医中心直报大厅审核补偿。

（三）补偿模式

我县实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。

（四）其它规定

1、参合农民在县内定点医疗机构住院不须办理转诊手续；到县外定点医疗机构住院须凭新农合医疗证、户口薄、身份证到县农医中心办理转诊手续；急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知县农医中心。

2、对参加了商业保险等保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合县级经办机构使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

3、参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要到上一级医院检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比计算。

4、对参合患者在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

5、统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔2007〕31号）执行，支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。

第十一条对参加新农合的人员报销诊疗项目和医疗服务项目，严格执行《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》、《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔2007〕31号）等规定。

第十二条新农合定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，为参合农民提供良好的服务。要严格执行“因病施治、合理检查、合理用药”的原则。严格执行收费标准，不开搭车药，不搭车检查，不开大处方。在医疗服务中未经患者或家属同意签名使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》、《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔2007〕31号）以外的药品费用、诊疗、服务费用，超出目录外用药在15%以上部分，由定点医疗机构承担。根据病情需要，出院时限带治疗本次住院疾病5个品种之内的5日量口服药。否则视为门诊用药，不予报销，并由定点医疗机构承担。

第十三条新农合定点医疗机构应设置新农合管理科室，配备新农合专职审核、报帐人员。要在新农合服务中逐步建立和完善参合农民健康档案，并逐步实行定点医疗机构的his管理系统（或收费系统）与县级新农合计算机信息管理系统相连，费用自动审核结报、即时结报的微机管理。

第十四条县农医中心、乡（镇）农医所要逐步建立微机网络管理系统，努力使参合农民住院的医疗服务项目、费用实行网上实时监控和网上审核报帐。

第十五条本意见自2010年1月1日起实施。原《2009年度*县新型农村合作医疗住院医疗费用补偿标准》（全府办发〔2008〕88号）同时废止。