城镇居民基本医疗保险工作意见

导语：城镇居民基本医疗保险工作意见一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

一、进一步扩大居民参保覆盖面，努力做到应保尽保

（一）扩大现有参保对象和范围。我市城镇居民基本医疗保险适用对象为：

1、成年居民：指年龄在18周岁以上（含18周岁）的居民，包括无用人单位且未实现稳定就业、未享受公费医疗和城镇职工基本医疗保险待遇的人员，以及暂未参加城镇职工基本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和困难集体企业的退休职工；

2、未成年居民：指年龄为18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在学校就读的学生。包括：婴幼儿童、经政府有关部门批准设立的中小学（包括中专、特殊学校、技校、职校等学校）中具有本市城镇户籍的在册学生。

3、本市辖区内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校的在校学生。包括：全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所等。

4、以上对象包括在本市长期居住（一年以上）的农转非失地农民和外来务工人员。

参保范围为：本市各县（区）、开发区、新区（以下简称各县、区）。

（二）巩固现有覆盖率，做好已参保居民的续保工作。

1、各县、区医疗保险经办机构、街道（乡镇）劳动保障事务所，要组织专门力量，认真做好已参保居民的续保工作。对年老、体弱等不方便前来办理续保手续的居民，要采取委托办理、上门服务等便民措施，确保已参保居民续保手续的及时办理。

2、鼓励参保居民连续参保。对连续缴费的参保居民，每年增加1%的住院报销比例，累计增加幅度不超过5%。但中断缴费一年以上(含一年)再次缴费的参保居民，当年度不享受增加报销比例政策，并且缴费年限重新计算。

3、鼓励家庭整体参保。凡整体参保家庭中70周岁以上(含70周岁)老人的个人缴费部分，由市和县、区财政按1︰2的比例共同承担。

（三）降低参保门槛，做好未参保居民的扩覆工作。

1、居民参保从参保年度起开始缴费，允许其补缴应参保年度的保险费，凡补缴应参保年度保险费的，享受提高1%住院报销比例和待遇等待期缩短为15天的优惠。

2、缩短参保后待遇享受等待期。等待期由90天调整为30天。

（四）做好中、小学生整体参保工作。

1、让中、小学生参加城镇居民基本医疗保险，是各级政府为保障中、小学生享有基本医疗的重要举措。教育部门应做好中、小学生参加城镇居民基本医疗保险的宣传、教育和指导工作，为中、小学生参保创造有利条件。

2、中、小学生参加城镇居民基本医疗保险实行属地管理，以学校为单位整体参保。由*市劳动和社会保障局、市财政局、市教育局和市物价局等单位联合下文，通知各中、小学校统一组织在校学生参加城镇居民基本医疗保险，由医疗保险经办机构集中办理参保登记、缴费，做到应保尽保。

（五）做好高校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作。

按照《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）及省劳动和社会保障厅有关文件精神，高校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，试行统一收费、整体参保、住院费用统筹、门诊费用由高校包干的办法，实行属地管理。具体实施办法另行制定。

二、进一步提高参保居民待遇保障水平，不断增强政策的吸引力

（六）实行家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持相结合的筹资模式。适当提高财政补助资金额度，合理确定个人缴费负担。具体为：

1、成年居民每人每年筹资总额为280元，其中：个人缴费144元，财政补助136元（含中央财政对试点城市新增加的补助资金，下同）；

2、未成年居民每人每年筹资总额为140元，其中：个人缴费60元，财政补助80元。未成年居民和在校中专、技校学生的父母或监护人有单位的，个人缴费部分可由其父母一方或监护人所在单位负担。

符合以下条件的城镇居民，需个人缴费的部分，由财政全额负担。

（1）低保居民：享受城镇最低生活保障待遇的居民；

（2）重点优抚对象：享受抚恤补助待遇的重点优抚对象；

（3）失业的十四类参战人员：失业的抗美援越、抗美援寮、珍宝岛作战、中印边界战、西沙保卫战、对越自卫反击战、南沙保卫战、抗美援柬、一江山岛作战、平叛作战、中缅边境作战、炮击金门、“八·六”海战、崇武以东海战的军队退役士兵。

（4）暂未参加城镇职工基本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和困难集体企业的退休职工；

3、鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险、大额救助医疗保险或为城镇居民基本医疗保险基金捐赠。

（七）增加待遇项目，提高待遇标准。从2009年3月1日起，参加*市城镇居民基本医疗保险的居民，可以享受以下待遇：

1、门诊家庭补助待遇。

门诊家庭补助用于补助家庭成员在社区卫生服务机构门诊发生的医疗费用。门诊家庭补助按成年居民每人每年70元、未成年居民每人每年50元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。同时应积极探索社区普通门诊统筹制度，用社区普通门诊统筹待遇取代门诊家庭补助，提高门诊待遇保障水平。

2、特殊病种门诊待遇。

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病种门诊医疗费用，在报销最高限额以下的部分，由统筹基金按50%的比例支付。单病种年报销最高限额为800元，多个病种最高报销限额为2000元。

特殊病种参照《*市城镇职工基本医疗保险特殊病》规定执行。特殊病种为：恶性肿瘤，脑梗塞、脑血栓、脑溢血，各种心脏病合并心功能不全Ⅱ级及以上，高血压Ⅱ期及以上，糖尿病Ⅱ型，老年性喘息性支气管炎，慢性病毒性肝炎，肺结核，精神病，血友病，帕金森氏病重症，肾病综合症，艾滋病。

同时，将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药物治疗等病种列入门诊特殊病种范围，限额按住院统筹年度报销最高限额执行。艾滋病限额按多个病种标准执行。

3、住院统筹待遇。

（1）经批准由定点社区卫生服务机构转诊到其他定点医疗机构住院的，参保居民发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上报销最高限额以下的费用，由统筹基金按比例补助。起付标准按照不同类别的定点医疗机构分别确定。具体为：一级100元,二级200元,三级300元，非定点医疗机构400元。

（2）住院报销比例：一级医疗机构报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报销60%；非定点医疗机构报销35%。

经批准转省外就医的住院医疗费用报销比例，按本市三级定点医疗机构报销比例执行。

（3）住院统筹基金年度内成年居民累计报销最高限额2.5万元，未成年居民累计报销最高限额3.5万元。

（八）建立大病补充医疗保险制度。为妥善解决居民患大病后需负担住院统筹报销封顶线以上的医疗费用问题，尽快建立大病补充医疗保险制度。

1、大病补充医疗保险应当遵循以下原则：

（1）以收定支，确保基金合理支出的原则；

（2）增强抗风险能力，实行市级统筹的原则；

（3）坚持政府组织、属地管理、鼓励商业保险公司承保的原则；

（4）坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。

2、大病补充医疗保险的支付范围为：参保居民发生的超过住院统筹报销最高限额以上、符合政策范围内的住院费用部分。

3、大病补充医疗保险的年度最高报销限额为8万元。

4、大病补充医疗保险的报销比例为90%。

5、大病补充医疗保险基金的筹集标准为：成年居民每人每年20元，未成年居民每人每年15元。所需资金从地方财政补助资金中统筹安排。

（九）参保居民在上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间最后一次住院所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。

（十）未成年居民因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元，死亡补助金由法定受益人领取。在校学生（不含大学生）在校内发生意外伤害，因自身责任应自己承担的门诊、住院医疗费，按门诊及住院统筹待遇规定执行。

（十一）将符合国家计划生育政策的参保居民的分娩费用及产后并发症纳入住院医疗补助范围，并设报销最高限额，具体标准为：顺产1000元，剖腹产2000元。“分娩费用及产后并发症”，是指经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构发生的急诊或住院医疗费用。

（十二）参照城镇职工基本医疗保险三大目录的范围，适当增加诊疗目录内的诊疗项目、扩大药品目录范围、提高床位费报销标准：

1、适当增加传染科、儿科的药品目录；

2、住院和门诊特殊病种治疗中使用乙类药品，个人需先自付15%后，再按照规定的比例报销；

3、住院和门诊特殊病种中需要特殊检查、特殊治疗以及安装人工器官、心脏起搏器、施行器官组织移植的，个人需先自付20%后，再按照规定的比例报销；

4、住院和门诊特殊病种治疗中使用的特殊材料费，报销最高限额为5000元；

5、参保居民住院床位费报销标准，按照一级医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日的标准执行；低于规定标准的，按实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付；异地住院床位费的标准按照本市同级医院的标准执行。

三、进一步提高全市医疗保险经办管理服务水平，切实方便参保居民看病就医

（十三）尽快建立全市统一政策制度、统一基金管理和使用、统一业务经办管理、统一网络管理的城镇居民基本医疗保险“四统一”运行机制，解决目前各城区基金分块运作，抗风险能力弱，居民跨区看病难的问题。

（十四）加快建立全市统一的全民基本医疗保险网络管理系统，保障全市基本医疗保险的运行。在市级统筹前，暂由各县、区自行安排解决。

（十五）简化程序，设立统一的办事流程。

1、城镇居民基本医疗保险参保手续按以下规定办理：

（1）本市居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的劳动保障事务所申请参保（低保居民、重点优抚对象和失业的十四类参战人员须提供相关证明材料）。中专、技校学生参保的，由学校提供其学籍和学生证、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在各县、区医疗保险经办机构申报。外来务工人员，凭暂住证及用人单位或街办的证明、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在各县、区医疗保险经办机构申报。

（2）劳动保障事务所对申报资料进行初步审核，并每月将参保居民的申请资料报各县、区医疗保险经办机构审核。

（3）各县、区医疗保险经办机构应当对申报资料进行复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由。

（4）经审核符合参保条件的参保居民，足额缴纳年度保险费30天后，开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2、定点医疗机构的申办。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗卫生机构和本市范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。具体向医疗保险经办机构提出申请，报劳动保障行政部门审批。已纳入城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构，可优先成为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

各定点医疗机构应当及时与医疗保险经办机构签订定点管理协议，明确双方的责权利。同时，应及时配合医疗保险经办机构，做好网络的连接工作，在软硬件及人员管理等方面按要求及时部署到位。

3、社区首诊制。参保居民可在本人户籍所在地或居住地（学生可按学校所在地），选择一个定点社区卫生服务机构作为门诊定点医疗机构。参保居民看病首诊，应在其所选择的定点社区卫生服务机构（急诊除外）。

4、转诊、转院。因急诊或病情需要确需转诊、转院，或转往省外公立医院住院治疗的，应当由定点医疗机构提出转诊、转院意见，2个工作日内报所在县、区医疗保险经办机构办理相关手续。因病情或其它客观原因未能及时办理相关手续的，书面说明原委后经医疗保险经办机构同意可予以补办。申请补办及报销的期限，从出院之日起，最长不超过60天。

5、零星报销。非本人原因造成的未刷卡或在非定点医疗机构住院治疗发生的零星手工报销，由本人携带出院小结、原始发票明细清单等相关材料，到所在县、区医疗保险经办机构办理。医疗保险经办机构应在2个工作日、最多不超过7个工作日完成结算报销手续。

6、定点医疗机构费用结算。参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本实施意见规定的标准，医疗机构垫付可补助部分，参保居民支付个人应自付部分。定点医疗机构每月5日前将结算单报县、区医疗保险经办机构，县、区医疗保险经办机构每月20日前与定点医疗机构结算医疗费用。

（十六）进一步加大财政支持力度。

1、保障建立全市统一的全民基本医疗保险网络管理系统需投入的信息软件开发费用及相关硬件建设费用。

2、保障全民基本医疗保险计算机信息系统租用电信网络的运行费用。

3、实行社会保障卡（参保卡）首卡免费。具体由医疗保险经办机构按免费制卡人数列出预算，报县、区财政部门核拨。

4、改善全市各级医疗保险经办机构人员、经费严重不足的现状。在目前已核定人员编制的基础上，针对全民医保工作的需要，合理补充工作经费。具体根据参保人数的覆盖情况，由市和县、区级财政分别核拨到位。

四、进一步提高社区卫生服务机构服务水平，努力为居民提供方便快捷、质优价廉的医疗卫生服务

（十七）积极探索政府购买卫生基本医疗服务的模式，形成“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。

（十八）社区卫生服务机构应当不断改善服务方式，创新服务模式，制定团队服务和家庭责任医生制度。切实强化连续服务、主动服务和上门服务，努力为居民提供零距离的优质服务。

（十九）统筹解决社区卫生服务能力建设问题。加快社区卫生事业发展，稳定社区卫生服务网络，保障城镇居民基本医疗保险有一个良性互动的平台。采取切实有效的措施，用三年的时间，实现全市社区卫生服务机构服务能力全部达到部颁标准的目标。

（二十）按照国家人事部、卫生部下发的《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》要求，加快对社区卫生人才队伍建设。制定有关稳定社区卫生人才的相关政策，稳定社区卫生人才队伍，提高社区卫生人才队伍的整体素质和服务水平。

（二十一）探索建立社区卫生服务机构药品统一竞价采购、统一配送、统一价格的“三统一”机制，减轻居民看病负担。让社区居民享受到价格低廉、服务优质、保障有力的社区卫生医疗服务。

五、进一步加强城镇居民基本医疗保险工作的管理和监督，切实保证基金运行平稳

（二十二）成立*市全民基本医疗保险管理委员会。市常务副市长任主任，市政府分管领导、市劳动和社会保障局主要领导为副主任。市财政局、市卫生局、市民政局、市监察局、市审计局、市公安局、市食品药品监督局、市教育局、市物价局、市发改委、市人事局和市统计局等有关部门为成员。管委会下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，主要职责是：

1、拟订市城镇居民基本医疗保险试行办法，编制市城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；

2、负责全市城镇居民基本医疗保险具体业务管理工作，负责对县、区城镇居民基本医疗保险业务指导；

3、负责处理参保居民的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题，定期向市全民基本医疗保险管委会报告运行情况；

4、负责对定点医疗机构资格的审查和确定，并对其医疗服务质量、收费标准等工作进行监管、检查；

5、负责建立全市城镇居民基本医疗保险计算机网络信息管理系统，统一制作《社会保障卡》。

（二十三）明确市直主要成员单位职责。

1、市劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施；负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策；编制城镇居民基本医疗保险统筹基金的预、决算报告；负责指导各县、区对统筹基金的正确使用和管理；负责对参保居民资格的审查和参保信息的计算机录入、管理；负责每月对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核、结算和支付；负责《社会保障卡》的制作、管理和发放；

2、市财政局负责做好省、市二级参保补助资金的筹集、安排和拨付；做好城镇居民基本医疗保险统筹基金及财政专户的监管；

3、市卫生局负责合理布局城镇社区卫生服务机构，协助劳动保障部门对定点医疗机构进行资格审核，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；

4、市民政局负责协助做好低保居民、重点优抚对象和失业的十四类参战人员的参保工作和大病医疗救助工作；

5、市审计局负责定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；

6、市公安局负责配合开展城镇居民调查工作；

7、市食品药品监督局负责加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管；

8、市教育局负责做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记工作；

其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

（二十四）各县、区及各街道（乡镇）也应完善各自的监督管理机构，切实加强城镇居民医疗保险工作的管理和监督，保证基金安全，运行平稳。

社区居委会负责协助街道（乡镇）劳动保障事务所宣传城镇居民基本医疗保险政策，督促居民参加城镇居民基本医疗保险，监督检查参保居民医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。

（二十五）加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保居民提供基本医疗服务，必须按照江西省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保居民可拒付相关医疗项目费用。

（二十六）市全民基本医疗保险管理委员会负责组织对全市城镇居民基本医疗保险工作进行考核。对城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的县、区、单位和个人，建议市政府予以表彰。对弄虚作假、贪污、挪用基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。

（二十七）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，劳动和社会保障部门会同卫生部门有权取消其定点资格，并对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。

1、对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的；

2、不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准的收费标准执行的；

3、不遵守诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意检查或应转诊而不转诊，造成病人延误治疗的；

4、不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成基金损失的；

5、医务人员不验卡、登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；

6、未征得患者本人或家属签名同意发生了统筹基金不予补助的医疗费用的；

7、其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

（二十八）有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

1、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；

2、健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

3、工伤医疗费用；

4、未办理转诊手续自行外出就医发生的医疗费用；

5、交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用；

6、能获得民事赔偿的医疗费用；

7、市城镇居民基本医疗保险管理规定的其他不予补助的医疗费用。

（二十九）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、将本人医保相关证件转借他人就诊的；

2、用虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民基本医疗保险补助资金的；

3、因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；

4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

5、其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

（三十）因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围之内。

六、加大政策宣传力度，让城镇居民基本医疗保险政策家喻户晓

（三十一）部门联动，搞好宣传。

1、市劳动和社会保障部门牵头做好城镇居民医保政策宣传活动。具体负责落实居民医保政策知识一百问、宣传单、宣传册及其它宣传实物等的编制工作。

2、各级财政部门要做好配合，确保城镇居民医保政策宣传的经费保障，把宣传经费列入居民医保财政年度预算。

3、市级电视、报纸等各新闻媒体要通力配合，加大居民医保政策的宣传报道力度，使广大居民能及时通过电视、报纸等媒体，了解、熟悉居民医疗保险政策。

4、各社区卫生医疗机构在做好社区居民医疗服务工作的同时，要做好居民医保政策的宣传工作。在门诊窗口及办理出入院的场所等醒目位置悬挂张贴居民医保政策告示、摆放宣传单、宣传册等。

5、各街道、社区居委会、劳动保障事务所要做好基层城镇居民医保的宣传工作。在各社区醒目位置张贴居民医保政策宣传内容，并做好城镇居民医保政策的宣传解释工作。

（三十二）设立城镇居民医疗保险政策“宣传月”。将每年十月设为我市城镇居民医疗保险政策“宣传月”，市直各相关单位、各县、区政府要在市政府的统一领导下，按照各自的职能，相互配合，搞好城镇居民基本医疗保险政策“宣传月”活动。每年的宣传月活动内容及活动形式由市劳动和社会保障部门组织安排。

（三十三）建立居民医保政策宣传长效机制。一是全市上下要通力配合，坚持做好每年十月的宣传月活动；二是各相关部门要把做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传作为一项制度确定下来，明确工作职责和责任人；三是全市各新闻媒体要进一步加大对城镇居民基本医疗保险政策的宣传力度，通过一些典型医保案例的正面报道，让能够惠及千家万户的城镇居民基本医疗保险政策家喻户晓。