农村合作医疗市级统筹实施意见

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一、指导思想、总体目标和基本原则

（一）指导思想

以科学发展观为指导，认真贯彻国家和省新医改精神，结合我市统筹城乡卫生一体化工作部署，坚持以人为本，充分尊重民意，兼顾效率公平，注重工作实效，建立程序规范、运行高效、监管到位的工作机制和管理体制，提高新农合统筹层次，降低基金运行风险，有效保障基金安全，提高科学管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展。

（二）总体目标

通过在市财政建立*市新型农村合作医疗基金管理专户、在市新农合管理部门建立*市新型农村合作医疗基金管理支出专户，对新农合资金运行实行全市统一管理；通过市新农合管理部门对全市参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院费用报销工作管理，实现各县区农民在省、市两级定点医疗机构住院享受现场直报制度；扩大新农合覆盖面，加强信息化建设，开展异地参合、异地结报工作，方便市内跨县区流动人口就近就医；加强经办机构建设，强化定点医疗机构监管和就医管理。

（三）基本原则

1．政府组织、农民自愿、多方筹资的原则；

2．以收定支，收支平衡，保障适度的原则；

3．按比例补偿的原则；

4．严格管理，民主监督，公开办事的原则；

5．市级统筹，分级管理的原则。

二、主要内容

市级统筹的基本形式为政策统一、基金统筹、分级管理、风险共担。

（一）统一政策制度。建立全市统一的新农合制度。实施全市基金统筹，市、县区分级管理。县区主要负责实施，原则上不制定新政策。工作性文件出台前须经市新农合工作领导小组同意。

（二）统一补偿模式及方案。统一“住院统筹+门诊统筹补助”的补偿模式。统一住院起付线、封顶线、补偿比例、门诊补偿比例等补偿政策。进一步统一医疗救助办法，卫生、民政部门积极协商做好两项制度的衔接工作。

（三）统一基金管理

1.基金筹集。现行筹资渠道不变。按照国家和省市相关政策统一市、县区政府出资比例及个人（含集体）筹资标准。

2．基金管理。实施全市基金统筹，统一基金财务管理制度，明确市与县区在基金筹措、使用、管理上的职责。加强基金预算和决算管理，建立基金风险备用金制度。新农合基金实行统筹专户管理。市财政设立*市新型农村合作医疗基金管理专户（市级统筹专户），全市新型农村合作医疗基金统一纳入市财政基金管理专户储存，对参合农民个人缴费由各乡镇政府（街道办）于每年规定的筹资时间按原渠道收缴，上报县区级财政部门审核无误后，与本县区财政应补助资金一并进入县区财政“新型农村合作医疗门诊统筹基金管理专户”，并于每年2月底前将基金进入专户情况（财务凭证）及时上报市财政、卫生部门，市级财政按全市统一的新农合门诊统筹标准给予多退少补，保证新型农村合作医疗年度运行周期与财政年度运行周期一致。同时，市新农合管理部门在国有银行开设“*市新型农村合作医疗基金管理支出专户”，用于基金的日常结算和管理。实行收支两条线管理，建立双印鉴制度，实现合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。建立基金管理财务会计制度和内部审计制度。统筹资金主要用于住院医疗费用补偿、住院分娩补偿。

3.基金报销审核。各县区合管局（办）负责审核参合农民在辖区内定点医疗机构门诊和住院报销支付费用，并定期报市新农合管理部门，由市新农合管理部门报财政部门申请应补偿资金。市新农合管理部门负责全市参合农民在省、市级定点医疗机构住院报销支付费用并定期报市财政部门申请应补偿资金。

4.基金支付。市新农合管理部门在国有银行设立基金支出户，按月向市财政部门填报用款申请书，财政部门审核无误后，在规定时间内将基金从市级统筹专户拨入支出户。市新农合管理部门通过支出户向省、市级各定点医疗机构及县区合管局（办）支付基金支出款项，制定严格的基金管理制度，确保基金安全。

（四）统一服务监管。制定全市统一的定点医疗机构管理办法，并实施市、县区分级管理制度，加强对定点医疗机构的稽查，努力控制医药费用过快上升趋势。统一县区经办机构工作制度和服务规范。

（五）统一信息管理。建立覆盖全市定点医疗机构和市、县区、乡新农合经办机构的新农合信息管理系统，实现网上实时结报、网上审核监管和网上信息数据传输等管理。

三、保障措施

（一）建立健全管理组织和经办机构。为进一步加强对我市新农合工作的领导，对原*市新型农村合作医疗工作协调领导小组进行调整，由省政协副主席、市长张津梁任组长，市政府副市长魏志乐、戈银生任副组长，市卫生局局长薛开华、市发改委副主任杨衍佑、市财政局副局长赵兰生、市卫生局副局长杨继良、市食品药品监督管理局副局长权文军、市农牧局副局长徐守刚、市民政局副局长张世和、市审计局副局长郑登江、市扶贫办副主任辛世江、城关区政府副区长付晓利、七里河区政府副区长魏丽红、西固区政府副区长曹纯科、安宁区政府副区长王波、红古区政府副区长唐浩漩、永登县政府副县长魏周菊、榆中县政府副县长张丽霞、皋兰县政府副县长马彩云为成员。各相关单位要提高认识，加强领导，明确目标任务，精心组织，密切配合，保证各项工作落到实处。

市新型农村合作医疗管理部门的设置由市机构编制部门按管理权限和审批程序办理。

（二）强化职责，明确任务，加强管理，增加投入。各县区、各部门按各自职责，落实工作任务。坚持政府引导的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制，不断加大政府补助力度，提高个人缴费水平。从2010年起，市、县区两级财政在国家要求的补助标准外给全市农民每年每人另增加10元新农合补助资金，按原分担比例承担（市、县两级财政按6：4承担，市、区两级财政城关区、安宁区、西固区按4：6承担，七里河区、红古区按1：1承担）。加强基金管理和使用，发生当年统筹医疗基金透支时，不足部分可申请动用统筹风险基金。各县区应及时上缴基金收入、统筹风险基金等资金及其他规定的费用，具体由市财政、卫生行政部门规定。发生逾期、延期的要追究相关责任人的责任。

（三）加强督导考核。*市新型农村合作医疗管理部门要建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入各级各有关部门年度工作目标考核体系，每半年对各级新农合制度执行情况进行一次全面考核，向各级政府通报考评结果，同时接受社会群众监督，促进试点工作健康持续发展。

（四）加大定点医疗机构管理。全市统一确定定点医疗机构。市新型农村合作医疗管理部门对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和费用控制等进行定期考核评估，每年不少于一次，并将考核评估结果作为重新确定其定点资格的依据。各级卫生行政部门对定点医疗机构实行动态管理，每年进行抽查。对于违反有关规定的，由市新型农村合作医疗管理部门予以书面告诫，督促其改正，情节严重的予以通报批评；连续三次告诫仍不改正的，取消其定点医疗机构资格。