新型农村合作医疗工作的意见

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新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。我县新农合工作在县委、县政府的正确领导下，经过六年来的探索、总结和完善，制度框架和运行机制基本建立，农业人口参合率达98%以上，住院最高补偿额提高到10万元，农村居民医疗负担得到减轻，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。为适应新时期、新形势的要求，进一步加强新农合工作，现提出如下实施意见：

一、指导思想

坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《中共江苏省委、江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，加强新农合制度建设，提升新农合运行效率，增强新农合保障功能，实现农村群众病有所医，为群众提供方便、快捷、高效的服务，逐步解决农村群众因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平和生活质量。

二、工作目标

全县农业人口参合率达100%，提高居住在乡镇的城镇居民参合率，实现农村居民医疗保障全覆盖，实行群众看病补偿网络直报。

三、基本原则

一是自愿参加的原则，积极宣传引导农村群众自觉主动参加新农合，增强抗御疾病风险的能力；二是互助共济的原则，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主；三是公开、公平、公正的原则，坚持阳光操作，科学管理，规范运行；四是为民、便民、利民的原则，注重以人为本，服务至上；五是以收定支、收支平衡、略有结余的原则，严格执行基金管理的有关规定，确保新农合安全运行。

四、具体措施

（一）稳步提高参合筹资水平

1．明确参合对象。县域内所有农村居民及农业户口的中小学生以家庭为单位整体参加新农合；居住在乡镇的城镇居民、常住我县的外来人口以个人身份参加新农合。

2．提高筹资标准。2010年，全县参合农民人均筹资150元，其中农民个人缴费30元，省、市、县财政补助每人120元。以后根据国家和省、市政策规定，逐步提高筹资水平。

3．调整筹资模式。按照省、市统一规定，从2010年起，不再实行滚动筹资，改为年度集中统一筹资。

4．强化筹资工作。农村居民个人缴费，由各镇区人民政府（管委会）统一组织。于每年11月底前完成辖区内居民个人缴费部分的征缴工作，并在当年12月上旬全部解缴至县财政新型农村合作医疗专户，以便确定下一年度实际参合人数，落实省级财政补助经费。

5．关注特殊人群。农村五保户参加新农合的个人缴费部分，在五保户统筹资金中列支，由县财政统一国库集中支付。

（二）不断增加参合农民补偿待遇

1．完善补偿方案。我县新农合继续实行以住院统筹为主、兼顾门诊统筹的资金补偿模式。尽力扩大参合农民受益面，做好外出务工参合农民的就医补偿工作，简化审核报销程序。统筹基金累计结余不超过当年基金总额的20%，其中当年基金结余控制在10%（含风险基金）以内。年底基金结余较多时，可以实行二次补偿或开展健康体检，重点向特殊群体倾斜，真正体现“一方有难，八方支援”。

2．提高补偿比例。按照广覆盖、保基本、可持续的基本思路，在2009年基础上，继续逐步提高参合农民的补偿待遇。具体门诊和住院补偿比例、起付线、年度封顶线、不予补偿范围等，按省、市统一规定标准执行。

3．实施特殊疾病门诊补偿。逐步扩大对特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围（恶性肿瘤、慢性肝炎、失代偿肝硬化、高血压3期、糖尿病、慢性肾功能衰竭、精神病等），按照就诊医院类别参照住院费用补偿办法结报，实行年度最高支付限额。

（三）严格加强基金监管

1．设立基金专户。新农合基金全部纳入县财政专户，严格执行基金封闭运行、专款专用、收支两条线管理制度，切实做到机构经办、财政监管、管用分开。

2．建立专项储备资金。为减少基金运行风险，从统筹基金中提取风险基金作为专项储备资金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，用于弥补基金非正常超支造成的临时周转困难等。原则上，风险基金从滚存结余中提取；无滚存结余或滚存结余不足提取的，从以后年度基金结余中提取。

3．完善公示制度。坚持基金使用和费用补偿县、镇、村三级定期公示制度，增加基金使用的透明度，充分发挥群众的监督作用。对农民的合作医疗补偿情况每月公布一次，公布地点为县级定点医疗机构、镇卫生院、村委会或村卫生服务站，公布内容包括受补偿人的姓名、就诊地、医药费用、补偿金额和时间等。

4．强化基金监管。从合作医疗基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，保障基金安全运行。严格查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假账等行为。

（四）着力提升定点医疗机构服务管理水平

1．实行定点医疗机构协议管理。建立健全新农合定点医疗机构准入和退出机制。县新农合管理机构通过与定点医疗机构签订服务协议实施管理。对违反新农合有关规定的定点医疗机构，予以警告、限期整改、通报批评，直至取消定点资格，并严肃追究有关领导和相关人员的责任。建立县外定点医疗机构信息沟通和监管制度，实施有效监管。

2．规范医疗服务行为。切实加强各级定点医疗机构内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度；严格执行新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录、收费价格标准，最大限度减少滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。加强村级卫生服务站建设，做到布局合理、面积达标、人员集中、账务统一、药品正规、服务优质，通过验收后方可认定为新农合定点医疗机构。村级卫生服务站新农合服务工作由所在镇卫生院负责督查、监管、考核。

3．积极开展支付方式改革。推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围。努力探索定点医疗服务机构门诊费用预付或总额预算支付模式。

4．实行住院统筹总额控制。鉴于定点医疗机构在医疗服务中占有主导地位，根据“利益分享，风险共担”原则，若新农合统筹基金出现年度超支现象，超支部分按照当年住院费用结算份额由各定点医疗机构承担相应比例。

5．充分利用县内医疗资源。鼓励、引导农民就近在基层就医，转到县外新农合定点医疗机构住院治疗的，必须进行转诊备案。具有转诊权限的县级医院，年转诊率不得突破规定指标。

（五）积极做好新农合与农村医疗救助制度的衔接工作

针对农村特困人口收入水平低、就医困难的实际，将新农合制度与农村医疗救助制度有机结合起来，进一步完善农村医疗救助政策。通过资助缴费、分类补偿、特殊救助等方式，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助。加快实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，实现新农合和五保户、低保户、特困户病人医疗救助的无缝对接，方便贫困农民。

（六）加快推进信息化建设

结合省、市新农合信息平台建设，构建统一、规范、安全、可信的新农合信息系统，实现新农合经办机构与定点医疗机构的全面联网，达到参合农民在省、市、县、镇、村五级定点医疗机构网上直报，即时补偿。推行使用IC卡，逐步实现参合群众看病、报销“一卡通”。

五、保障办法

（一）加强组织领导。县新农合管理委员会加强对新农合工作的组织领导，定期分析研究基金筹集、使用、管理情况；县新农合监督委员会定期对新农合的运行情况进行督查，保证新农合工作良性运行。各镇区制定周密的参合、筹资工作方案，实行“一把手”负责制，确保按期保质完成每年的参合、筹资任务；合管办逐步配齐新农合管理、医疗业务、财务会计、审计督查、信息技术等专门人员，建立健全管理体制与组织体系，完善各项内部管理、考核制度；县卫生、财政、民政、劳动保障、审计等部门各司其职，通力协作，不断提高管理效率和服务水平。

（二）深入宣传发动。县宣传部门、各镇区、各有关单位加大宣传力度，利用县广播电台、电视台、《今日阜宁》等媒体，采取多种形式，广泛宣传新农合的实施意义、具体政策和典型事例，通过宣传引导，进一步提高农民参加新农合的积极性，为新农合各项工作营造良好的社会氛围。

（三）加大投入力度。加快新农合服务载体建设是推进新农合工作高效、方便、快捷的重要保证，也是政府及相关部门职责所在。各镇区政府（管委会）必须无偿提供建设规范化村级卫生服务站所需土地；卫生部门应积极向上争取政策和资金，加快信息化建设进程，加强基层卫生服务站能力建设；县财政对信息平台建设，给予必要的经费安排。

（四）严格督查考核。县政府将新农合工作纳入社会事业发展考核指标，加强对新农合参合、筹资、服务、管理等方面的督查考核，对参合率、筹资率等达不到要求的镇区，实行通报批评，并责成主要负责人作出书面检查。卫生行政部门加强对定点医疗机构服务行为的检查考核，督促各定点医疗机构严格执行新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录，控制医疗费用的不合理增长。

本意见从颁布之日起执行，由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。