市合作医疗保险工作的意见

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为进一步完善和发展合作医疗保险制度，提高城乡居民的医疗保障水平,按照《苏州市农村合作医疗管理办法》的要求，结合20*年我市合作医疗保险工作开展情况，现就20*年全市合作医疗保险工作提出如下意见：

一、目标任务

根据*市合作医疗保险工作的发展水平，本着稳中求进、量力而行的原则,逐步提高合作医疗保险基金总额，适当调高补偿比例，扩大受益面，完善特困人群医疗救助办法，提高合作医疗保险水平，进一步减少城乡居民因病致贫、因病返贫现象的发生。全市合作医疗保险镇（开发区）覆盖率达100%，行政村覆盖率达100%，合作医疗保险参保农村村民占应参保人数的95%以上。未参加城镇职工医疗保险的城镇居民以镇（开发区）为单位参保率达到50%以上，全市合作医疗保险基金到帐率达95%以上。

二、参保对象

除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有本市在籍村（居）民（含在校学生）；在本市居住满2年的由本人提出申请并经镇（开发区）合管所、市合管办批准的新*居民。

三、基金来源及筹集

合作医疗保险基金由个人和市、镇两级财政三方共同负担。同时，鼓励社会、个人和相关部门对合作医疗保险的捐助。

（一）基金来源

20*年全市合作医疗保险基金标准统一为每人130元，其中本市行政区域内的参加者，原则上以户为单位缴纳，每人40元，特困人群（低保户、五保户）个人缴纳部分由市特困人群医疗救助基金补助；镇（开发区）财政补助每人45元；市财政补助每人45元。在本市居住满2年的新*居民，本人申请并经镇（开发区）合管所、市合管办核实批准后也可参加，但应按照各级财政人均补助标准与居民个人缴费标准两项合计数缴纳合作医疗基金。

（二）基金组成

1、合作医疗保险基金由市级保险基金和镇级保险基金两部分组成,其中镇（开发区）级合作医疗保险基金以镇（开发区）为单位统筹,实行属地管理,人均标准85元/年(家庭医疗帐户30元；大病统筹基金55元)；市级合作医疗保险基金以市为单位统筹，由市财政按全市参保人数人均45元标准划拨（大病统筹基金35元、特困人群医疗救助5元、老年人健康服务费按参保人数5元安排），开发区独立财政，市财政补助人均45元由开发区财政自行解决。

2、城镇参合人员保险基金按实际参保人数单独建帐，单独核算，按新型合作医疗保险政策补偿，出险部分由市、镇两级财政在年终各承担50%。

（三）基金筹资方法

1、个人基金的筹集：由各镇（开发区）政府组织，村（居）民委员会负责，参保者原则上以户为单位按规定标准在20*年1月31日前缴纳个人基金，坚持先缴款后享受的原则，不得病后补交。所有筹集的资金转入镇（开发区）合作医疗保险基金财政专户（城镇居民参保基金独立设帐）。

2、镇（开发区）财政补助基金的筹集：由镇财政年初纳入预算，及时划拨镇合作医疗保险基金财政专户。

3、市财政补助基金的筹集：由市财政年初纳入预算，及时划拨市合作医疗保险基金财政专户。

4、市特困人群医疗救助基金20*年提取标准为全市实际参保人数人均5元。

5、镇级合作医疗保险基金由各镇（开发区）政府组织、村（居）民委员会负责筹措。

三、基金的运作使用

（一）建立合作医疗保险家庭医疗帐户

凡参加合作医疗保险者（含新*居民批准参保人），按规定标准和时间缴纳个人基金，均以户为单位设立家庭医疗帐户。家庭医疗帐户的基金标准为每人30元/年。家庭医疗帐户的资金为家庭所有，用于参加者门诊药品费用的补偿支出。合作医疗保险期满，由合管所管理人员根据参加人员门诊药品费用发票，以户为单位结算余额，并将余额转入下一年度，但不能充下年度合作医疗保险个人基金。

（二）建立合作医疗老年健康服务卡

凡参加合作医疗保险老年人（男60岁，女55岁）按人均10元标准建立老年健康服务卡，用于对参保者预防保健服务的支出，服务内容包括：建立健康档案、慢病调查管理、健康教育等，由各镇社区卫生服务中心对照服务内容具体操作，年末市合管办与各镇（开发区）对老年健康服务卡的实施情况进行考核后下拨健康服务经费。

（三）大病统筹合作医疗基金补偿结报方式

1、参加对象、保险期限：

凡按规定标准和时间缴纳个人基金并取得了新型合作医疗保险家庭医疗帐户者，在保险期限内（20*年1月1日—20*年12月31日），按有关规定享受基金补偿。基金补偿实行市、镇两级结报，一年结报四次，按季度结报。两级基金的结报在当年12月31日前完成。

中途参保者：如新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（以户口迁入后）要求参加新型合作医疗保险者，原则上在一个月之内由自己申请并经镇合管所同意批准后方可参加，并及时缴纳个人基金。

2、基金补偿结报项目：

本市定点医疗单位和经同意转诊的市外二级以上医疗单位住院期间发生的以下费用，可以实施基金补偿结报。

（1）药品费（药品品种参照城镇职工基本医疗保险规定）；

（2）手术费（每年限2000元）；

（3）手术材料费（每年限6000元）；

（4）治疗费（每年限5000元）；

（5）一般检查费（三大常规、生化全套、摄片、X透视、心电图、脑电图、普通B超等，每年限1000元）；

（6）特殊检查费（每年限1000元）；

（7）基本住院费（每天限20元）；

（8）输血费（每年限1000元）；

（9）恶性肿瘤放疗化疗费（包括门诊）（每年限10000元）；

（10）肾功能衰竭透析费（包括门诊）（每年限10000元）；

（11）器官移植抗排异药品费（包括门诊）（每年限10000元）；

（12）慢性病(高血压、糖尿病、精神病、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)在定点医院就诊的门诊医药费在家庭医疗帐户用完后，全年大于1000元以上部分再予补偿20%。

3、基金补偿结报比例：

合作医疗保险基金补偿起报点为601元，最高补偿额为61700元；实行分段结算、累计相加的办法。

镇级合作医疗保险基金补偿从601元至10000元，最高补偿额为5200元。补偿比例为：601—5000元的补偿50%；5001—10000元的补偿60%。

市级合作医疗保险基金补偿从10001元至150000元，最高补偿额56500元；补偿比例为：10001—30000元的补偿70%；30001—50000元的补偿50%；50001—100000元的补偿40%；100001—150000元的补偿25%。

在*市各定点医院、卫生院就诊按上述比例补偿；凡转苏州市各定点医院就诊按上述比例补偿所得金额下降20%；转其他外地各定点医院就诊按上述比例补偿所得金额下降30%。

*市重点优抚对象医疗费用的报销比例在原有的基础上提高20%。

4、定点医院及基金补偿结报程序：

（1）本市指定转诊医院：*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院。

（2）市外指定转诊医院：①苏州市转诊医院为：苏州大学附属第一医院、第二医院、苏州市市立医院、苏州市中医院、苏州市传染病医院、苏州儿童医院、苏州市广济医院。②江苏省转诊医院为：省人民医院、省中医院、省肿瘤防治研究所、省儿童医院。③上海市转诊医院为：上海复旦大学附属中山医院、华山医院、眼耳鼻喉科医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、新华医院、第二军医大学附属长海医院、长征医院、上海市中医院附属龙华医院、上海市肿瘤医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市东方肝胆医院、上海市第九人民医院、上海市妇产科医院、上海市交通大学附属儿童医院；④浙江转诊医院为：湖州市第一人民医院、嘉兴市第一人民医院、嘉兴市中医院。

转市外医院诊疗手续原则上一次有效，再次转诊必须重新办理。无逐级转诊手续，擅自到外地医疗机构或非指定转诊医院就医者，医疗费用自理，合作医疗保险基金不予补偿。

符合市级合作医疗保险补偿条件的,由镇合管所进行申报,申报时必须提供患者参加合作医疗的有效证明、医疗单位的正规医疗费用发票和镇级合作医疗保险基金补偿凭证；异地就医的还必须提供逐级转诊的有关资料，遇特殊情况者，由市合管委集体讨论后作出补偿意见。

（四）特困人群医疗救助的补偿结报。

1、具体按《*市20*年农村特困人群医疗救助办法》（吴政办[20*]35号）的通知要求实施。今后随着基金标准的提高，将适当调整补偿比例。

2、根据《关于进一步加强全市血吸虫病防治工作的意见》（苏府[20*]130号）文件要求：将晚期血吸虫病患者的治疗费用纳入医疗救助范围。

3、根据《江苏省农村医疗救助实施办法》（苏民发[20*]5号）通知要求：享受40%救济费的在乡60年代精简老职工，本人因患大病经合作医疗补助后，自负医疗费超过起付救济线的部分，由医疗救助基金按当地规定的标准或限额给予补助。

（五）不予补偿范围。

因下列情况之一造成参加者医疗费用支出的，合作医疗保险及特困人群医疗救助不予补偿。

1、自购药品，住院期间的自费药品，自行投医和非指定医疗单位正式收据；

2、城镇职工医疗保险规定的药品品种以外的药品费用；

3、因工伤、车祸、斗殴、自杀、酗酒、食物中毒、性病等因素造成的意外伤害所用的医药费；

4、器官移植、安装心脏起搏器等高收费医疗项目的费用；

5、计划生育、孕妇分娩（含剖腹产）的医药费用；

6、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、美容手术矫形等非治疗性医疗费用；

7、有弄虚作假行为的；

8、首次参加者，缴费前已罹患的各种疾病所发生的医疗费；

9、未经镇合管所同意自行转诊的医疗费用。

四、基金管理及监督

（一）合作医疗保险基金必须严格按照《江苏省财政厅、江苏省卫生厅关于印发[江苏省新型合作医疗基金管理办法]的通知》和《*市合作医疗保险基金财务管理办法》的文件精神，实行单列帐户、专户储存、专款专用、不得挤占和挪用。基金收取要使用财政部门监制的统一票据。

（二）基金监督由市合管委组织协调，市财政部门要认真履行监督职能，对经办机构办理的医疗费用补助情况，每年组织1—2次检查，发现问题及时纠正处理，出现难题，商定合适的解决办法。

（三）审计部门每年要对合管办的基金收支管理情况进行审计，审计结果报市政府。

五、措施和要求

（一）加强领导，强化宣传。建立和健全合作医疗保险制度涉及面广，政策性强，关系到城乡经济和社会的协调发展，关系到广大城乡居民的切身利益。各镇（开发区）一定要按照上级相关要求，结合本地的实际情况，制订20*年工作计划，实行目标管理、签订责任状，各财政所等职能部门也要全力支持，配合工作，落实计划，确保工作的顺利开展。同时，各镇政府要大力宣传合作医疗保险的有关政策，消除群众的疑虑，积极引导农民自愿参加合作医疗保险，尤其要进一步加强对未参加城镇职工医疗保险的城镇居民的宣传发动，努力提高部分城镇居民的参保积极性。使广大城乡居民感受到合作医疗保险的好处和参加合作医疗保险的实惠，从而提高合作医疗保险工作的整体水平。

（二）加强管理，规范操作。合作医疗保险基金是居民自愿缴纳，集体扶持，政府资助的民办公助社会公益性资金，各镇政府要严格按照上级的文件精神，遵循以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则。实行专款专用。合作医疗保险工作必须规范操作，秉公办事，切实加强管理和有效监督，不断提高居民医疗保险水平。要进一步加强对定点医疗机构的监管，定期抽查分析医疗质量和医药费用情况，公开接受社会评议，对定点医疗机构在合作医疗工作中的违规行为要严肃处理并及时整改，同时镇级合作医疗保险基金筹集标准，补偿和比例要严格按照规定要求进行筹集和兑付。

（三）积极探索新的机制。各镇要加快镇、村卫生服务机构一体化管理进程，积极开展社区和家庭医疗预防保健服务，扩大群众受益面，提高合作医疗保险信誉度。镇合管所要不断加强自身建设，建立健全规章制度，转变工作作风，进一步改善服务态度，努力提高服务水平。市合管办要及时了解有关合作医疗保险方面的最新动态，加强调查研究和考核工作，发现新情况，解决新问题，特别是积极探索合作医疗保险新机制，制定与我市经济和社会发展水平相适应的筹资数额和补助比例的运行模式，进一步推动我市合作医疗保险工作再上一个新台阶。

本意见由市卫生局负责解释。