职工医疗保险有关政策的意见

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根据《*市卫生惠民工程实施方案》(常发(20*)23号)和《关于调整*市市本级统筹区基本医疗保险有关政策的通知》(常政发(20*)118号)文件精神，结合我区实际，现就进一步完善我区职工医疗保险有关政策提出如下意见:

一、调整统筹基金最高支付限额、住院医疗费用支付比例、住院床位费

在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊特定项目和住院医疗费用，在6万元以内的，由统筹基金和参保人员按规定比例分担，其中起付标准以上的住院医疗费用，统筹基金对在职人员等支付90%、退休(退职)人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付96%。住院床位费调整为每人每天最高30元。

二、调整门诊特定病药费补助标准

1.患高血压(II...III级)、糖尿病、慢性肝炎(中、重度)、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、精神病维持治疗期:单种疾病最高补助限额800元/年(退休、退职1000元/年);同时患两种以上疾病最高补助限额1200元/年(退休、退职1500元/年)。

2.恶性肿瘤最高补助限额2000元/年(退休、退职2400元/年);恶性肿瘤+其他特定病种:最高补助限额2400元/年(退休、退职2900元/年)。

3.在定点医疗机构和定点零售药店使用补助时统筹基金支付70%，个人自付30%，在定点社区卫生服务机构使用门诊特定病种药费补助的，统筹基金支付比例75%，个人白付25%。

4.原武政办发(20*)6号文件中的第一条第(三)项第3目和"恶性肿瘤、慢性肝炎(中、重度)应确定一家医院进行门诊用药、其符合特定病补助用药范围内的费用也按住院结算办法执行"不再执行。

三、适当调整退休人员个人帐户划拨标准及划拨办法

原以现金形式领取门诊医疗费用的企业退休人员，其领取的门诊医疗费用超过现定额划拨的部分予以保留。退休人员的个人帐户实行半年划拨的办法。

四、实行住院自付补助

从20*年7月1日起参保人员在一个结算年度内住院自付费用(不含公务员医疗补助报销部分)超过2万元以上部分的50%，每年7月份凭个人医保病历、IC卡，住院结算清单及原始发票等凭证，到医保中心申请补助，最高补助限额为5000元。

五、调整对定点医疗机构的医疗费用结算办法

1.医疗保险经办机构与定点医疗机构对参保人员住院医疗费用采取结算控制指标办法，每180日计算一次结算控制指标，按月预结，年终总清算。

2.定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用超过结算控制指标的超支部分按分段累进的办法进行分担(超结算控制指标不满5%的部分按基金应结付率的50%结付;超结算控制指标5%以上、10%以内的部分，按基金应结付率的30%结付;超结算控制指标10%以上的部分，不予结付)。

3.定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用未达结算控制指标的节余部分按基金应结付率的40%给予奖励。具体结算办法按*市劳动和社会保障局飞*市财政局、*市卫生局《*市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理办法》(常劳社医(20*)17号)的文件规定执行。

4.定点医疗机构应加强管理，控制住院医疗费用增长幅度，控制药品收入占业务收入比例，将医保目录外费用占总费用比例控制在合理范围内。

5.定点医疗机构严格执行"合理检查、合理用药、合理治疗"规范的，按新办法结算后，其超过结算控制指标所分担的医保费用，年终可根据医疗保险基金的结余情况以及考核情况予以适当补助。