农村合作医疗监管工作实施意见

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随着我县新型农村合作医疗试点工作的深入，参合金筹资水平和有效补偿比逐步提高，参合农民小病门诊、慢性病门诊、普通住院等各类因病治疗获得补偿金额涨幅明显。同时也出现了部分定点医疗机构和参合农民采取冒名顶替、挂床、过度治疗、伪造医疗文书等各种不正常手段，套取新农合资金等行为。这不仅侵占了广大参合农民的利益，给新农合基金安全带来极大隐患，也败坏了社会风气，损害了党和政府在人民群众的形象。

为了加强对县内各家定点医疗机构住院病人医疗服务质量的监督，提高督查审核质量及准确性，消除挂床行为，控制住院次均费用增长，确保我县新农合工作健康平稳运行，现就进一步加强我县新农合监管工作做如下规定：

一、明确职责，责任到人

㈠镇合管站长

根据《*县农村合作医疗实施办法》规定，各镇合管站长由镇分管负责人兼任，并切实履行以下职责：

1、建立健全镇合中管站各项工作制度，帮助落实镇合管站日常工作经费和合管站工作人员考勤等管理；

2、加强对所辖定点医疗机构监管，定期或不定期组织镇合管站工作人员学习。合管站工作人员要保持相对稳定，并每天对所辖定点医疗机构住院人数与联网登记情况认真核对一次，一旦发现挂床或门诊治疗从住院补偿，须立即做好督查记录，并同时向县合管中心汇报。

3、督促并落实镇合管站人员认真把好“三关”，即：意外伤害调查关、大病医药费公示和回访关、医药费补偿款及时垫付关，积极配合县合管中心和相关定点医疗机构要求核实的参合病人冒名顶替等举报线索。

县合管中心要建立镇合管站站长例会制度，每季度进行一次，汇报上一季度工作开展情况，分析运行中存在的问题，交流各自工作经验，部署工作任务。县合管中心将按季度向县政府负责人汇报各镇合管站站长和镇合管站工作情况，对因镇合管站站长监管不力导致所辖定点医疗机构或参合农民发生套取新农合资金情况的，将按干部管理渠道分别处理。

㈡定点医疗机构院长

新型农村合作医疗定点医疗机构作为承担为参合农民服务的载体，必须严格执行《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》。各定点医疗机构负责人对本院的各项新农合工作负有主要领导责任，并做到：

1、带头学习新农合相关政策文件，掌握相关政策规定，教育医护人员在诊疗活动中切实做到合理检查、合理治疗。

2、落实补偿结算。抽调专职人员，设立医院的新农合领导组织和结报处，负责新农合日常管理和结算业务。参合农民治疗结束后，应根据我县新农合政策规定，立即对参合病人发生的医药费认真审核结算，并及时垫付补偿款。

3、建立健全新农合工作制度，确保新农合健康平稳运行。杜绝违规挂床、因未严格把关或医患勾结参合农民冒名顶替、门诊治疗出具住院发票、串换药品、出具虚假医疗文书等各种手段套取新农合资金的行为发生。

因监管不力，医院发生新农合服务窗口工作人员、医护人员等发生违反新农合政策行为，除追回不当补偿款外，将对定点医疗机构处以所发生医药费1－3倍罚款，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等追究主要经办人员和分管负责人责任。医院主要负责人要承担相应的领导责任和经济责任，给新农合基金造成较大损失、情节严重的，将追究医疗机构主要负责人法律责任。

㈢医护质量督导组

县卫生局成立“*县新型合作医疗定点医疗机构医护质量督导组”，人员由县卫生局负责人及相关工作人员、县新农合专家组成员、县卫生局卫生监督所及县合管中心相关工作人员组成（另文下发）。督查组分组分片开展督导工作，确保每季度对各定点医疗机构进行一次医护质量督导。

督导内容：

1、定点医疗机构是否悬挂有“*县新型农村合作医疗定点医疗机构”牌匾、新农合就诊流程图、药品目录及价格，是否有专门的宣传栏及大病医药费补偿公示栏并及时更新；

2、住院病人是否符合住院指征；MR、CT、彩超、DR/CR等大型医疗仪器检查阳性率是否符合相关规定；

3、抗生素的使用是否执行省卫生厅相关规定；

4、药房药品是否做到每日比销、每月盘点；

5、能否按《处方管理办法》书写处方并有完整签字；病历能否按《医疗机构病历书写规定》要求，及时、规范完成并归档；新农合处方与普通处方是否按规定每日分类装订并保存；

6、是否存在将自费药品或生活服务器串换为目录内药品行为；

7、是否存在重复收费、乱收费、分解收费、自立项目收费等行为，是否存在收取物价部门规定的不允许计费的耗材费；

8、门诊及住院病人治疗结束后能否及时、准确结算并垫付补偿款；

9、是否存在门诊治疗出具虚假出院小结和医药费发票，当作住院补偿行为；

每次督查结束，督查组均需书面向县卫生局汇报督导情况。督查结果作为各定点医疗机构年度考核平时检查结果，并作为县卫生局对院长目标综合考评和医疗机构执业资格许可年检的依据。

㈣县镇医疗机构联系制度

县级两所医院充分利用自身技术、设备、管理优势，定向联系帮扶乡镇卫生院。帮扶内容包括：医护人员进修、病人双向转诊、日常医护质量督查、指导医院管理等。县人民医院负责范围：庐城镇、缺口镇、白湖镇、矾山镇、泥河镇、罗河镇、乐桥镇、柯坦镇、万山镇，县中医院负责范围：盛桥镇、冶父山镇、白山镇、同大镇、金牛镇、郭河镇、石头镇、汤池镇。两所县级医院要制订帮扶具体实施办法，分步实施，力争三年内所帮扶的镇级医疗机构基本达到国级一级医院水平，确保帮扶工作达到预期效果。

二、合理治疗，规范操作

各定点医疗机构必需严格遵守《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，建立健全各项诊疗规范、人员岗位职责和新型农村合作医疗管理等相关规章制度；要严格执行*省各级各类医疗收费价格政策，无乱收费、多收费、分解收费等不合理收费现象；要坚持合理检查、合理治疗、合理用药，人均门诊费用、次均住院费用增幅不高于上年平均水平；严格遵守住院指标，不得擅自放宽住院标准、滥用大型检查设备和重复检查；严禁利用工作之便开车搭药、治疗和检查；严禁将门诊病人医药费用按住院医药费补偿；规范执行各类医疗文书的书写和使用规定，严格做到：

㈠药房药品日清月结，即：每天进行药品消耗汇总（比销），每月分别对药库、药房进行药品盘点，做到帐实相符。

㈡处方整理保管到位。对新农合处方和普通处方分别进行整理和保管，以日为单位装订存放，且当日处方当日装订完毕。按《*县新型农村合作医疗实施办法》要求，对未实行HIS管理的定点医疗机构必须对每张新农合处方进行分项划价。

㈢规范病历书写。各定点医疗机构要按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》要求书写和保存好病人病历。病人入院后24小时内完成病历，病历书写必须按规定做到及时、准确、真实、完整。除以下七种疾病外，凡24小时后仍未完成病历者，一律按挂床处理。七种疾病：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗。各定点医疗机构必须在新农合病人出院三日内完成病历整理和归档，督查中发现未完成整理病历者，视同挂床。

三、加强监管，严格督查

县合管中心要组织专门督查力量，定期、不定期对所有县内定点医疗机构进行常规督查或个案调查。

㈠督查方式

常规督查每季度不少于一次，主要了解各定点医疗机构对新农合病人的医疗服务行为。个案调查主要根据网上监控、纸质材料审核、举报线索等发现的问题，对相关定点医疗机构进行有针对性的调查核实。

㈡督查处理

常规督查或个案调查中发现定点医疗机构挂床行为的，县合管中心将不再支付该参合者本次医药费补偿款，并按该院次均住院费标准，扣除应返还该院的补偿款，直至扣完当月全部补偿款。

常规督查或个案调查中发现参合者未真实就诊（包括冒名顶替未被发现，定点医疗机构伪造病历、对门诊病人出具医院医药费发票等结报资料，虚增医药费用等）时，县合管中心对该参合资料不予补偿，并按其所发生医药费三倍金额扣除应返还该院的补偿款，直至扣完当月全部补偿款，暂停新农合结报。对于伪造结报资料套取新农合资金数额较大、情节严重者，将取消其定点医疗机构资格，并追究定点医疗机构负责人和经办人员行政责任，直至吊销其医疗机构执业许可证和医师执业资格证。

根据省新型农村合作医疗管理办公室有关文件规定，对新农合定点医疗机构资格分级管理，二级以上医院每两年申报一次，二级以下医院每年需申报一次。凡定点医疗机构医患勾结伪造医疗文书或医药费发票套取新农合基金的行为，经查实被取消定点医疗机构资格后，一个申报周期内不得申报新农合定点医疗机构。

㈢督查要求

县合管中心在督查中要端正态度，强化责任，公开、公平、公正，杜绝事先通知和接受吃请，严格按照《*县农村合作医疗实施办法》、《*县新农合定点医疗机构服务协议》、《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》相关规定，现场完成督查记录并经当地镇合管站或定点医疗机构相关负责人签字确认。对存在突出问题的，在督查结束后3日内书面出具督查报告，提出初步处理意见，集体研究讨论后上报县卫生局。

四、严格审核，堵塞漏洞

县合管中心要严把审核关，认真对照新农合各项政策规定，对新农合结报资料给予审核和返还补偿款。

㈠审核方式

1、实行人员分工制；

2、定点医疗机构划片制，每季度交替轮换。

㈡审核内容

1、因病施治

⑴是否能严格把握出入院标准，是否随意放宽入院标准或故意延长住院天数，疾病诊断依据是否充分。

⑵住院检查项目是否合理：有无滥检查、重复检查；一次性做多个大型检查；不必要和无效检查。

⑶治疗措施是否合理：护理级别是否恰当；是否存在过度医疗行为。

2、药品价格及药品使用情况

⑴药品价格是否合理；

⑵自费药品使用情况；

⑶用药与疾病是否相符；

⑷抗生素使用及联合用药情况。

3、医疗服务项目及手术收费

⑴收费是否规范；

⑵是否存在重复收费、乱收费、分解收费、自立项目收费等行为，是否存在收取物价部门规定的不允许计费的耗材费。

4、住院、出院联网登记是否及时，相关信息录入是否真实、完整。

5、定点医疗机构执业范围

是否存在超范围执业行为（即部分乡镇卫生院在条件不成熟的情况下开展大型手术）。

㈢审核要求

1、审核过程中要以政策、法规、方案为依据，坚持公平、公开、公正的原则。

2、严把补偿材料关。各定点医疗机构和县合管中心在审核参合病人结报资料时要着重做到“五查、五对”：

五查：一查就诊证；二查身份证明；三查出院小结；四查费用清单；五查相关证明（转诊或外出务工证明等）。

五对：一对参合信息：对照县合管中心新农合软件所提供的“信息查询”，确定是否参合；二对身份证明：对照补偿对象身份证明与其出院小结、费用清单上姓名、性别、年龄、住址，确定是否正确；三对核算标准：对照我县《实施方案》、《药品目录》、《医疗服务价格》核算其费用清单上自费、补偿、部分补偿、药品，做到有章可依，有据可查。四对适用范围：对照补偿对象适用补偿范围与其相关证明（是否转诊、外出务工等）是否相符。五对信息录入：结报员在审核完纸质资料并录入与县合管中心网络，在保存结果、打印结算单之前，要认真核对录入信息的准确性，尽量杜绝录入误差。

3、实行限期办结制，对所接受的审核任务，应在规定的时间内完成。对监控、审核过程中发现的问题，根据问题的性质采取电话核实、查阅病历、现场调查等不同形式进行处理。每期结束，县合管中心均需出具《审核意见书》，统计分析本期结报资料的住院分次、次均费用、药品费比例、目录外用药比例等相关主要工作指标，对存在的审核错误和新农合运行趋势提出整改意见或警告。《审核意见书》一式三份，由县合管中心出具，经定点医疗机构主要负责人签字后，分别由该院、镇合管站、县合管中心存档，同时作为各定点医疗机构年度考核依据。对于情节较严重，或连续发生同类不规范操作或审核错误者，县合管中心将上报县卫生局进一步调查处理。

4、实行首审负责制和责任追究制，谁审核谁签字谁负责。对因态度不端正，责任心不强，违反政策规定，弄虚作假，违规操作，为被审核单位提供便利开绿灯，对审核中发现的问题故意隐瞒不报等行为，如在终审时或督查中一经发现，群众来信举报经查实，将追究首审人员责任，视情节轻重，参照有关制度严肃处理。

5、县合管中心每月要将全县新农合基金运行情况及各定点医疗相关业务指标做好分析上报县卫生局。