医疗局医疗救助工作实施意见

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为了配合本市基本医疗保险制度改革，进一步完善我区的医疗救助工作，缓解本区城乡特困人群、职工的医疗困难，根据*市人民政府办公厅《关于加强本市职工医疗互助救助工作的通知》（沪府办发[20*]121号）和*市民政局、*市财政局、*市医疗保险局《关于做好医疗救助工作的通知》（沪民救发[20*]33号）、（关于做好医疗救助工作的实施意见）（沪民救发[200l]9号）、《关于对医保对象中低收入人员患大病重病实施特殊医疗救助的通知》（沪民救发[20*]17号）以及*市民政局《关于对享受城镇最低生活保障的无业老人和未成年子女实施医疗救助的通知》（沪民救发[20*]18号）、《关于对农村最低生活保障对象患大病重病实施医疗救助的通知》（沪民救发[20*]19号）、《关于进一步完善医疗救助工作有关事项的通知》（沪民救发[20*]36号）的文件精神，为了便于贯彻执行，使其更具有可操作性，现将我区医疗救助工作实施意见制定如下：

一、医疗救助的对象及条件

（一）无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员，（以下称“三无人员”是指享受民政部门的定期定量救济的孤老、孤儿、孤残等人员）；

（二）享受城镇最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员，经有关部门确认的丧失劳动能力的无业人员；

（三）享受城镇最低生活保障家庭中本人有医保待遇的人员因患大病重病，在享受基本医疗保险待遇和其他补贴后个人负担医疗费仍有困难的人员。

（四）享受城镇最低生活保障的年满60周岁（含60周岁），没有职业且不领取养老金的老人和未满16周岁（含16周岁）的青少年；年龄虽然超过l6周岁，但仍在本市中学就读的在校学生。

（五）城镇医保对象中家庭人均收入一般在本市最低生活保障标准150％以下患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病的人员；

（六）已参加农村合作医疗保险的农村最低生活保障对象（即农村贫困户、享受民政定期救助的重残无业和智力中度残疾人员）患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病；

（七）“市人民政府规定的其他特殊贫困人员”包括：原由民政部门给予定期定量救济的各类特殊救济对象；尿毒症透析病人、精神病、癌症病等大病患者获得互相帮困后，但个人自负医疗费仍影响其基本生活的人员；其他法律、法规、规章、政策规定的对象。

二、医疗救助的标准

（一）上述第(一)种对象，就医时所发生的门急诊挂号费和住院期间的伙食费由本人自理；门急诊和住院所需的基本医疗费用酌情补助大部或全部。

（二）上述第(二)(三)种对象，门急诊医疗费用原则上自理；住院期间的基本医疗费用在扣除各项医疗保险可支付部分及单位应报销部分、累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（三）上述第(四)种对象，门急诊医疗费用原则上自理；住院期间的基本医疗费在扣除家属劳保规定承担部分和*市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金等其他应支付部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分可按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（四）上述第(五)种对象，个人基本医疗费用在扣除医疗费发生期间基本生活费（290元×家庭人口×医疗费发生期间月份）和各项医疗保险可支付部分及单位（包括职工大病互助保障计划等）应报销部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分按25％—50％比例的额度给予补助，全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（五）上述第(六)种对象，基本医疗费用在扣除农村合作医疗保险、家属劳保规定承担部分以及*市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金等其他支付部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际承担部分可按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（六）上述第(七)种对象，根据实际情况给予酌情补助。

三、医疗救助申请和审批

（一）要求医疗救助的对象，应当向户籍所在的镇（街道）社会救助事务管理所提出书面申请，填写《医疗救助申请表》，并如实提供大病、重病已支付医疗费用收据（原则上提供原件）、有关病史证明材料以及单位和社会救助帮困的情况证明。丧劳人员提供丧劳鉴定。

（二）镇（街道）社会救助事务管理所，接到医疗救助申请及相关材料后，应及时对申请人的有关情况进行核查，并提出医疗救助的初步意见，经人民政府（街道办事处）审核后，填写《医疗救助明细表》，报区民政局审批。

（三）区民政局接到镇、(街道)社会救助事务管理所汇总上报《医疗救助明细表》之后，必须按月审批医疗救助申请，一般时效不得超过15天。

四、医疗救助费用的计算

（一）门诊大病（包括尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗）、家庭病床以及急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照住院医疗费用计算。

（二）要求医疗救助的对象申报的医疗救助费用，是其本人在医保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围有关规定的累计发生的医疗费用。

（三）医疗救助对象医疗费用的个人支付部分应扣除基本医疗保险、商业保险以及市总工会等团体组织的各种医疗互相保障形式可支付部分、家属劳保和有关文件规定的单位应承担报销的部分等。

（四）职工中的尿毒症透析病人的医疗费用计算，按照《*市医疗保险局关于尿毒症透析病人医疗费用结算办法的通知》（沪医保［20*］84号）的规定执行，其申报的医疗费用应扣除医疗机构退还的部分。

（五）19*年*月*日*市人民政府办秘［19*］0868号文批准，19*年*月*日市民政局、市财政局、市劳动局、市人事局、市卫生局，自19*年*月起施行的《*市精神病患者住院经费负担办法》的规定继续适用。

五、医疗救助资金和管理

（一）医疗救助资金的来源实行政府资助和社会筹集相结合。区医疗救助金分别按市医疗救助金下拨额1：0.5的比例配套。

（二）医疗救助金专款专用、专项结报，严禁挪用和虚报。接受市有关部门、区财政及审计部门的监督和检查，并及时纠正检查中发现的问题。

六、医疗救助工作的职责和分工

根据“沪府办发[20*]121号文件，职工医疗互助救助实行企业、民政、社会三方结合的工作机制，执行企业尽责救助、民政组织救助和社会参与救助的工作程序”的要求，必须充分发挥各方的作用，形成用人单位、政府部门、社会团体等不同层次的互助救助工作网络。

（一）区民政局要加强对医疗救助工作归口管理，认真落实政府医疗救助职责，汇总医疗救助的有关数据，指导镇（街道）开展医疗救助工作。各镇（街道）社会救助管理所要坚持“一口上下”的原则，负责医疗救助的受理、调查、初审、发放等具体事宜。

（二）各镇（街道）委、办、局、社会团体单位要加强对本系统职工医疗互助救助工作，明确主管领导、落实职能部门；用人单位要积极开展职工医疗互助救助工作，对发生医疗困难的职工尽责救助，确有困难的应由上级主管部门或通过多渠道筹集资金帮助解决。

（三）区财政根据市民政局要求按比例，落实医疗配套资金。

（四）区医保部门要加强医保和医疗救助之间在政策和工作上的衔接，配合医疗救助工作的组织实施。

（五）区卫生部门要进一步优化资源配置，降低医疗成本，以比较低廉的价格提供比较优质的服务，要坚持合理收费，切实减轻患者负担，对已通过各种途径、各方救助后仍然极度困难的医疗救助对象实行医疗、药品、护理照顾等实物和劳务型的帮助。

（六）区总工会要认真完善职工医疗互助保障计划，确实抓好各单位工会的补充医疗保险工作，共同做好医疗救助工作。

（七）区红十字会，慈善基金会金山区分会、各类社会团体及帮困基金要以各种形式支持和参与医疗救助工作。