医疗护理文件书写意见

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为全面贯彻落实国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》以及《病历书写基本规范(试行)》，对医疗机构的护理文件书写提出以下指导性意见:

（一）对《医疗机构病历管理规定》中明确的原临床一直使用的护理文件,如:体温单、医嘱记录单(长期、临时)以及作为危重病人护理过程中使用的特护记录单、重症监护记录单,各医院要认真组织专业质量管理人员集中进行研究。特别是对运行的护理表格中涉及到病人病情记录中不规范、不严谨的部分,要及时加以修正和调整。

（二）《医疗机构病历管理规定》以及《病历书写基本规范(试行)》中为帮助医疗机构举证要求新增加的护理文件。如：一般病人的护理记录单以及手术记录单(附件1、2、3为参考表样),可依据各单位医疗活动的具体需求,在充分考虑医疗机构“举证倒置”的前提下进行调整。并做到在护理文件使用前对护士进行集中培训工作。

（三）凡在《医疗机构病历管理规定》第十五条中规定的护理文件,各医疗机构必须将其纳入病人的病历进行集中管理。

（四）护理文件书写的原则标准:

1、体温单:要求表格楣栏项目填写齐全,无漏项；出入院、转科、手术等需要注明的项目按要求书写；医学观察和护理观察项目记录完整；书写符合规范要求(清晰、整洁、无涂改、用语准确、格式使用正确)。

2、医嘱单(长期、临时):要求必须在有效时间内执行；执行护士无错误签署(时间、姓名),书写符合规范要求(清晰、整洁、无涂改、用语准确、格式使用正确)。

3、手术记录单:要求表格楣栏项目填写齐全,无漏项、错项；手术过程要求填写的护理内容应记录及时、准确、完整；书写符合规范要求(清晰、整洁、无涂改、用语准确、格式使用正确)；手术要求的物品有使用前清点和手术后的数量核对；对手术过程中使用的无菌物品的效期要有记载；对责任人必须签署的内容必须认真签署,对各医院自定的手术项目应严格按照举证要求设定。

4、护理记录单:要求表格楣栏项目填写齐全,无漏项、错项；观察记录要连续、客观、真实,并与病人病情变化和治疗护理执行情况相一致；书写符合规范要求(清晰、整洁、无涂改、用语准确、格式使用正确)。对临床一般性病人,无特殊病情变化的每周记录频次不得少于1次。护理记录必须有记录时间和执行人签名,对实习期未满或尚未获得国家护士执业资格的实习护士,必须要与上级护士共同签署。