完善新型农村合作医疗意见

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近年来，在全市各级党委政府的重视推动下，各级卫生部门积极探索，广大干部群众积极参与，以“三条医疗保障线”为主要特征的新型农村合作医疗制度在我市得到全面推行，较好地缓解了农民群众看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫等突出问题。今年全市人均筹资标准达到85元，共有179.7万农民参加合作医疗，参合率达到95.72%。得到了卫生部和省有关领导与专家的肯定。但是，我市新型合作医疗在提高筹资保障水平、加强资金管理、优化报销服务等方面还有待改进。在《**市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》（湖政发〔2003〕48号）（以下简称《实施意见》）的基础上，经市政府研究，现提出以下意见：

一、提高认识，高度重视和做好新型农村合作医疗工作

巩固和完善新型农村合作医疗制度，事关农民群众健康利益，事关农村经济发展和社会稳定。各级政府和有关部门要从立党为公、执政为民的高度，将巩固和完善新型农村合作医疗制度作为建设社会主义新农村、构建和谐社会的主要内容继续摆上重要工作位置，统一思想，提高认识，切实加大组织领导力度和工作推进力度。各级政府要把巩固完善新型农村合作医疗制度，列入下级政府和有关部门的年度工作目标责任范围，加大督查和考核力度，努力推动我市新型农村合作医疗工作再上新水平。

二、加大投入，建立稳定增长的筹资机制

（一）坚持多方筹资、合理负担、稳定增长的原则，建立健全农民个人出资和政府补助相结合的新型农村合作医疗筹资机制。继续加大政府投入力度，逐步提高农民（含失地农民）个人缴费水平。2008年全市人均筹资标准提高到102元（其中各级财政补助不低于62元，农民个人承担不超过40元），以后按每年20%以上的比例递增（各级财政补助比例不低于50%），努力保持我市人均筹资在全省的中等以上水平。

（二）各级政府要将本级财政承担的新型农村合作医疗补助列入年度财政预算，并按时足额拨付到新型农村合作医疗基金专用帐户。农民个人出资委托乡镇、村统一收缴的，要按财务规定及时足额上缴经办机构存入专户。合作医疗基金和利息必须全部用于参合农民的医疗补助。积极倡导和逐步推行农民凭卡到社区卫生服务站主动缴费。

（三）农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群众，其合作医疗个人出资部分仍由县区财政统筹解决。对困难群众各地应努力做到应保尽保、没有遗漏。继续鼓励企业、团体和个人捐资，支持发展新型农村合作医疗。

三、完善方案，稳步扩大受益面，逐步提高补偿率

（一）各县区要全面推行“乡镇小额报销、县区大病统筹、困难群众大病补助”三条医疗保障线，合理分配资金使用比例和额度。2008年全市人均筹资标准提高到102元后，两区按乡镇小额报销35元、县区大病统筹60元、困难群众大病补助7元安排，三县参照以上标准，自行确定。2009年起，乡镇小额报销、县区大病统筹和困难群众大病补助原则上按筹资总额40%、50%和10%的比例安排。

（二）着力提高合作医疗受益率和补偿率。各县区要科学测算乡镇小额报销比例，既要积极扩大参合农民受益率，又要努力实现以乡镇为单位的收支平衡。切实降低县区大病统筹的起报线，有条件的县区实行零起报，提高封顶线；科学制定分段报销方案，补偿比例的设置要向基层医疗机构倾斜，引导农民和医疗机构避免“小病大看”。逐步扩大困难群众大病补助范围，积极探索特殊病种（癌症、慢性肾功能衰竭、器官移植等）优惠报销和补助办法。合作医疗基金年结余率应严格控制在10%以内，防止过多结余。

（三）合作医疗补偿方案在大稳定的前提下，可以视情调整和完善。方案的调整应从新的年度开始，以保持政策的连续性和稳定性。市卫生行政部门要切实加强对县区的工作指导，做到统筹兼顾，防止相邻县区补偿方案差异过大。

四、强化监管，控制费用支出，确保资金安全

（一）建立定点医疗机构准入和退出机制。全面实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式，积极探索和推行“总量控制、总额预付、按人头付费、次均费用限额”等费用控制办法，进一步加强对定点医疗机构的监管，实行动态管理。建立定点医疗机构监测评价指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。

（二）加强合作医疗费用支出的分析和监控。充分利用现代信息技术手段，加强合作医疗费用支出的数据统计和分析，及时掌握各类医疗机构费用变化情况，提高监管能力。县及县以下定点医疗机构参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度应低于当地农民年人均纯收入的增长幅度。目录外的自费医药费用占总医药费用的比例原则上不得超过15％。确因疾病需要使用自费药品、进行自费检查的，事先须征得患者或其家属同意。防止定点医院和农村社区卫生服务机构工作人员违规施治和滥开报销凭据，对违反规定的单位和个人要严肃查处。

（三）充分发挥农村社区卫生服务机构的作用。参合农民在乡镇社区卫生服务中心住院的报销比例应高于县级以上医疗机构，逐步建立完善农村社区卫生服务机构与县级以上医疗机构之间的双向转诊制度，积极试行农村“社区首诊制”，引导参合农民“小病在社区，大病进医院”。大力推进“中医药进社区”活动，各地要将适宜的中医药服务项目纳入合作医疗报销范围，并适当提高中药和中成药的报销比例。

（四）大力推行常用药品集中采购和统一配送。各地要在试点的基础上，加快推行农村常用药品的集中采购和统一配送，进一步规范进药渠道，降低药品价格。严格执行诊疗规范和新型农村合作医疗用药规定，进一步减轻农民医药费用负担。

（五）切实加强资金使用的监督和管理。各级新型农村合作医疗管理委员会要切实加强对合作医疗经费使用的监督和管理，定期听取有关情况汇报。各级卫生、财政、审计等部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行监督和审计。各地要结合实际，不断改进和完善合作医疗报销、补助公示制度，积极创新监督管理机制和办法，确保资金使用的公开、公平和公正，确保资金运行安全。

五、优化服务，切实加强合作医疗经办机构建设

（一）加强经办机构能力建设。按照《实施意见》的要求，参照城镇职工基本医疗保险经办机构人员配备标准，抓紧落实县区合管办全额事业编制经办人员，人员经费和工作经费列入同级财政预算。结合农村社区卫生服务机构建设，配齐配好基层报销窗口服务人员。各级卫生行政部门要切实加强对合作医疗经办机构的业务指导和人员培训，不断提升经办人员队伍素质和服务水平。

（二）加快合作医疗信息化建设。到今年底，各县区要全面完成合作医疗信息化建设，农村社区卫生服务机构和合作医疗定点医疗机构应全部实行联网，实现当场即时报销，方便农民群众。积极推行合作医疗监管信息网上传输，不断提升管理水平和服务效能。

（三）进一步重视合作医疗资料台帐的积累、整理和归档，建立健全合作医疗档案管理制度。

六、完善措施，认真组织开展农民健康体检

（一）提高参合农民体检率，保证体检工作质量。认真组织开展每两年一次的参合农民免费健康体检，确保完成上级下达的指标和任务。各地要进一步加强乡镇社区卫生服务中心基础设施和基本装备建设，落实必要的人力、物力、财力等保障措施，努力为农民群众提供高质量的健康体检服务。

（二）重视体检成果的运用，切实搞好后续服务。对农民健康体检中发现的疾病和各种异常情况，各级社区卫生服务机构要如实反馈体检结果，有针对性地搞好健康宣传教育，并区分健康人群、亚健康人群、有病人群，有重点地开展后续服务。对发现患有重大疾病的，要及时提出转诊建议并帮助联系上级医院；对诊断不明的，要有针对性地提出下一步医学检查的建议。各级社区卫生服务机构要结合健康体检，建立健全农民家庭健康档案，逐步实现健康档案的信息化管理。要充分发挥健康档案的作用，为农民群众提供连续、周到、方便、优质的预防保健和治疗康复服务。