新型渔农合医疗制度意见

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各县（区）人民政府，市政府直属各单位:

新型渔农村合作医疗制度是现阶段我市渔农民的基本医疗保障制度。自20**年12月在普陀区、嵊泗县开展试点以来，在各级党委、政府的高度重视和积极推动下，全市各县（区）已全部实施了新型渔农村合作医疗。目前参合渔农民达51.63万人，占全市渔农业人口的89％，已累计筹集合作医疗基金7461.56万元，累计补偿支出6597.39万元，75万人次受益，为保障我市渔农民身体健康作出了积极贡献。但是，目前我市新型渔农村合作医疗筹资水平和保障能力较低；基金规模小，抗风险能力差；县（区）之间发展不平衡，政策差异大；筹资机制不成熟等问题仍比较突出。

为进一步完善新型渔农村合作医疗制度，探索新的管理体制和运行机制，根据《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（浙政办发〔20**〕23号），经市政府同意，现提出以下实施意见：

一、统一思想、提高认识，继续高度重视新型渔农村合作医疗工作

建立新型渔农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决渔农民看病贵问题的一项重大举措，对于提高渔农民健康水平，缓解渔农民因病致贫、因病返贫，统筹城乡发展，建设全面小康社会具有重要意义。各县（区）政府和有关部门一定要从执政为民、建设社会主义新渔农村和构建社会主义和谐社会的高度，进一步统一思想、提高认识，切实做好全面推进新型渔农村合作医疗的思想准备、组织准备和工作准备，把完善新型渔农村合作医疗工作摆在重要位置，认真组织力量，开展调查研究，科学合理调整方案。实行科学、民主决策，各县（区）新方案实施前要上报市卫生局并征求省卫生厅意见。各级财政、卫生、审计等部门要加强对合作医疗资金筹集、使用的审核和监管，每年组织实施专项审计调查，如发现问题要及时整改。

二、进一步加大政府资助力度，不断提高筹资水平

（一）建立稳定可靠、合理增长的新型渔农村合作医疗筹资机制，不断加大政府资助力度，提高个人缴费水平。从2008年起，各县（区）的筹资标准不低于120元，并根据当地经济社会发展、渔农民收入增加和医疗需求增长情况，逐步提高筹资标准，力争至2010年达到渔农村居民上一年度人均纯收入的1.5％－2％。

（二）中央和省财政给予我市参合渔农民每人每年22元的补助，按实际参合情况直接补助给各地。2008年起，市财政对参合渔农民的资助标准从每人每年3元，提高到每人每年6元。

（三）各县（区）应根据市定筹资标准的要求，相应增加政府资金投入。同时要坚持新型渔农村合作医疗制度互助共济的性质和政府投入为主、渔农民个人必须出资的原则，政府出资应高于个人出资，积极引导渔农民逐步提高个人缴费水平，个人出资的比例不低于筹资标准的30%。

（四）确保渔农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体应保尽保，其参合个人出资部分由当地县（区）政府负责解决。

三、统一各县（区）补偿方案，进一步扩大受益面，提高补偿水平

市卫生局要加强对各县（区）的工作指导，做到统筹兼顾，避免县（区）之间补偿方案差别过大，并逐步统一各县（区）补偿方案。

（一）统一参合对象。全市新型渔农村合作医疗的参加对象为户籍在本市的所有渔农业人口，已参加城镇职工基本医疗保险的渔农民不再参加新型渔农村合作医疗。

（二）统一筹资年度和基金管理办法。严格执行《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）》和《浙江省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，确保基金预算年度与会计年度一致，基金财政专户和支出户应设立在合作医疗管理委员会认定的国有商业银行，合作医疗基金和利息必须全部用于参合渔农民的医疗费用补助，不得以任何理由挤占、挪用。委托乡镇（街道）、社区（村）收缴的个人参合费用，应严格按照财务规定，在基金收缴入库日前及时足额直接上缴基金财政专户，县（区）、乡镇（街道）财政资助资金同时由财政部门直接划入；市财政根据各县（区）渔农民实际参合人数和地方财政资助资金到位情况分上下半年予以拨付。

经办机构要按规定建立基金预决算制度，健全内部控制制度，规范资金划拨和报销支付办法，确保基金封闭运行。同时要定期公布基金收支和结余情况，接受社会监督。

（三）统一补偿模式。实行“住院大病统筹为主，兼顾门诊统筹和门诊指定项目补助”的补偿模式。用于门诊统筹的资金占合作医疗基金总额的比例应控制在15％左右，门诊报销费用不低于当次门诊费用的10％，实行当场实时结报，并纳入计算机联网管理。同时，要加强门诊报销资金的管理，积极探索总量控制与按工作量计算相结合的付费方式。门诊费用报销主要在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务机构）实行，并尽快将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围。

（四）统一补偿标准。适当降低住院起报线，合理拉开乡镇卫生院（社区卫生服务机构）与县（区）级、市级和市外定点医疗机构的住院起报线，其中乡镇卫生院（社区卫生服务机构）住院起报线为300元；提高补偿封顶线，全年累计住院和门诊指定项目医疗费用补偿封顶额为成年人3.5万元，18周岁以下全日制在校学生和学龄前儿童4.5万元。正确处理好筹资额度与补偿比例，抗风险能力与受益面之间的关系，在确保资金收支平衡的前提下，逐步提高补偿比例，增强吸引力。适当减少住院补偿的分段，并根据当地医药费用的实际情况，降低高额费用段的补偿比例，实行分段报销比例先递增后递减的补偿方案。补偿比例的设置要向基层医疗机构倾斜，引导渔农民和医疗机构避免“小病大看”。补偿方案的调整应从新年度开始，以保持政策的连续性和稳定性。争取住院实际补偿率达到25％以上，年度基金结余率控制在10％以内。

（五）统一医疗救助办法。按照医疗救助制度与新型渔农村合作医疗制度同步推进的要求，进一步完善、统一各县（区）目前的医疗救助制度。将医疗救助的对象、办法和标准与新型渔农村合作医疗制度相衔接，对参加新型渔农村合作医疗的各类救助对象，除按照医疗救助办法进行救助外，还通过发放“医疗救助卡”的形式进行救助，具体救助范围、标准和办法由民政部门商卫生行政部门确定。

四、进一步加强合作医疗管理能力建设

（一）加强市、县（区）两级管理经办网络建设。加强市级管理机构建设，充分发挥其对全市新型渔农村合作医疗工作的组织、协调、监督、管理、指导等职能。各县（区）经办机构在市级管理机构和县（区）政府的领导下开展工作。管理机构和经办机构的开办经费、人员经费、工作经费列入同级财政预算。

（二）进一步加强经办机构能力建设。本着精简、高效的原则，根据服务人口和工作量，合理配备工作人员和工作经费。加强业务技能培训，形成素质较高、相对稳定的管理经办队伍，不断提高管理能力。经办机构要加强内部管理，严格执行各项管理制度，各级卫生行政部门要切实承担合作医疗业务指导和管理的责任，加强对经办机构和定点医疗机构的监管，保障参合渔农民的权益。

（三）加快信息化建设进程。构建全市合作医疗信息化管理网络，建立市级信息化管理平台，规范完善现有的信息化管理系统，不断提高信息化管理能力。省财政下达给各县（区）的信息化建设专项经费，要确保专款专用，年内要重点建设县（区）级医院、社区卫生服务机构与县（区）数据中心联网，使用“门诊实时结报”和“网上远程征缴”软件，并采用全省统一的管理软件，实现县（区）范围内定点医疗机构住院和门诊实时结报。尽快建成市级信息化管理平台，实现市内所有定点医疗机构的实时结报。

五、进一步加强合作医疗费用控制

（一）建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。进一步加强对定点医疗机构的监管，统一实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。积极探索“总量控制、按人头付费、次均费用限额”等费用控制方式。建立定点医疗机构监测评价指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果要与定点资格和费用拨付挂钩。

充分利用信息化管理手段，及时掌握各级各类定点医疗机构的费用变化，提高对医疗费用的监管能力。县（区）及县（区）以下定点医疗机构参合渔农民的年门诊、住院次均费用增长幅度应低于当地渔农民年人均纯收入的增长幅度。目录外医疗费用占总医疗费用的比例原则上不得超过12％，确因疾病需要使用自费药品或进行自费检查的，要事先征得患者或其家属同意方可使用。

（二）积极发挥渔农村社区卫生服务机构对渔农民健康的促进作用。参合渔农民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院的报销比例要高于县（区）以上医疗机构。逐步建立完善渔农村社区卫生服务机构与县（区）以上医疗机构之间的双向转诊制度，积极试行渔农村“社区首诊制”，引导参合渔农民“小病在社区，大病到医院”。鼓励渔农民接受中医药服务，将适宜的中医药服务纳入合作医疗报销范围，并适当提高报销比例。