医疗保障领域专项工作规划

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2021年，全市医疗保障工作以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的和二中、三中、四中全会精神，按照省、市和市“重点工作攻坚年”动员大会和国家、省、市医疗保障工作会议部署，坚持以人民健康为中心，围绕“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”目标，决战决胜脱贫攻坚，持续加强基金监管，全面落实待遇保障，统筹推进各项改革，不断提升经办服务，全面夯实党建基础，推动我市医疗保障事业全方位实现高质量发展。

一、坚定不移加强党的建设

1.旗帜鲜明讲政治，坚决做到“两个维护”。坚决贯彻落实重要指示批示和党中央决策部署，不折不扣推动党中央决策部署和各级党委工作要求落地落实，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。制定党建工作要点，加强党建工作研究，将政治建设作为党员干部教育培育重要内容。

2.强化理论武装，深学笃用新时代中国特色社会主义思想。制定并落实党组理论中心组学习计划，强化学习研究，开展领导干部讲党课活动，发挥好“关键少数”示范带动作用，加强年轻干部教育。持之以恒学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。认真贯彻党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，确保事业发展正确方向。强化思想教育和意识形态引导，坚决守好医保系统意识形态阵地。

3.强化组织建设，进一步发挥战斗堡垒和先锋模范作用。充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

4.强化作风建设，牢固树立新时代医保部门良好社会形象。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，持续整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。推进系统行风建设，建立健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。

二、坚决打嬴医保脱贫攻坚战

5.压实工作责任。按时间节点有序高效推进医保扶贫，配合做好行业扶贫审计、自查评估、扶贫督导、年中督查和年底考核验收，及时发现问题，建立台账，迅速整改。印发新版医保扶贫政策明白纸，提高政策知晓度。

6.确保应参尽参。依托省、市医保扶贫综合信息管理平台，实施动态管理和精准参保专项行动，准确、及时将建档立卡即时帮扶人员、新进低保对象和特困人员纳入医保扶贫范围，确保贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助三项制度100%全覆盖。每月对参加职工医保的贫困人口缴费情况进行比对，对欠费单位按法定程序开展稽核。

7.强化待遇落实。严格执行各项医保扶贫政策。对申请门诊慢病的贫困人口及时审核确认备案。完成2020年医疗救助资金归集，推进医疗救助一站式结算。

三、推动完善医保筹资和待遇保障体系

8.完善稳健可持续的筹资运行机制。提高居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费标准。实施全民参保计划，开展基本医保参保情况清查，进一步扩大基本医疗保险覆盖面，参保率超过全市平均水平，做好职工医保征缴职能移交准备，保持基金收入稳定增长。

9.完善医保待遇体系。严格执行国家、省、市医疗保障待遇清单管理制度，厘清待遇支付边界。深化职工医保个人账户改革，落实职工医保门诊统筹制度。按照省、市要求健全大病保险运行机制，扩大职工大病保险保障范围。健全完善职工大额救助政策。落实新修订门诊慢病管理办法、异地就医管理办法等文件。

10.推进长期护理保险。开展好政策宣传，不断扩大政策受益范围。抓好医护机构《标准化服务规范》执行，加大考核力度。

11.确保政策落实。落实好医疗、生育两险合并实施政策，确保参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。扎实抓好居民高血压、糖尿病“两病”门诊保障，建立调度通报制度。

12.抓好新版《国家药品目录》组织实施。加强新版《国家药品目录》宣传解读，确保新版药品目录平稳启用。进一步加强医保药品使用监测分析。

13.做好肺炎疫情防控工作。按照上级部署，落实救治特殊保障政策和基本医疗保险降费、缓缴等支持企业复工复产政策。强化疫情期间特殊困难群众医疗保障。做好患者医疗费用记账、医保结算和全国清算工作。

四、持续打击欺诈骗保

14.开展专项整治。建立日常稽查与专项整治相结合的监督检查机制，对二级以上医疗机构和门诊慢病定点机构进行重点稽查，全市实地稽查率达到100%。积极引入第三方参与稽查，建立健全部门联合执法、信息共享、共同惩戒机制，加大行刑衔接力度。制定“双随机、一公开”检查办法，建立健全抽查事项清单、检查对象名录库和检查人员名录库、检查实施细则。严格落实行政执法信息公示、全过程记录、法制审核、集体审议等工作制度。

15.加大处罚力度。加大对国家、省、市局转办案件和我局受理案件直接查处力度；落实投诉举报奖励机制。综合运用协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责等惩处手段，依法依规追究欺诈骗保单位和个人责任。

16.建立信用惩戒机制。探索建立医保定点医药机构分级管理信用体系，用好分级评价结果。严格执行医保医师管理办法，健全医保医师数据库，实行实名制动态积分管理。印发《医药机构工作人员医保行为“十不准”》《致全市医保医师的一封信》。组织开展好“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。加大曝光力度，对查处的典型案件适时公开曝光。

17.强化协议管理。修订定点医药机构协议管理办法，严格协议资格准入，推进协议管理标准化、规范化。强化协议考核，及时向协议医疗机构反馈考核问题，督促及时整改。

五、大力推进药品和医用耗材集中带量采购改革

18.确保采购品种落地。全面做好国家、省、市和我市组织药品和医药耗材集中采购和使用工作，确保中选结果落地落实，强化使用监督，确保完成合同约定使用量，及时结算货款。

六、全面深化医疗服务价格改革

19.调整医疗服务价格。建立动态调整机制，落实上级医保部门医疗服务价格调整，优化价格结构。对医疗服务价格政策执行情况进行评估。

20.做好价格监测工作。对药品、医用耗材、医疗服务项目价格及使用、开展情况进行常规化监测，定期监测信息。

七、扎实开展支付方式改革

21.加快DRG医保支付方式改革。启动模拟付费，规范医疗机构病案首页等基础信息。根据我市DRG付费政策，制定相应的经办管理措施。

22.完善多元化医保支付方式。启动医疗康复医保付费改革。扩大日间手术试点医院及病种范围。落实精神障碍类疾病按床日付费政策。探索建立门诊激励约束机制，对普通门诊和“两病”实行按人头打包付费，与家庭医生签约有机衔接。

八、着力夯实信息化基础

23.加强信息系统支撑和标准化建设。做好医保智能审核系统、医保精算分析系统、智能结算系统、DRG审核支付系统、药品耗材监测管理系统和医保智能柜员系统等信息系统的对接。扎实做好医疗保障信息业务编码动态维护工作。

24.确保信息数据和网络安全。升级信息网络安全漏洞修复和系统补丁，制定内网整体安全防护方案，加强互联网安全监管。

九、着力提升公共服务能力

25.深化流程再造。围绕申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优“四更”目标和事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”要求，持续抓好放管服改革。实行住院医疗费诊间结算。门诊慢病实行医疗机构网上申报。大力推行医保缴费电子票据，实现医保缴费全过程网办。推进“银保联动”，将参保缴费、信息变更、证明材料打印等业务下沉银行网点代办。简化异地就医备案流程，确保联网备案渠道畅通。推进全国联网异地医疗费用直接结算医院增点扩面，联网结算医院向基层延伸，定点医院联网率达到100%。推动省内异地门诊慢病直接结算，实现门诊慢病省内联网定点医院全覆盖，年内全市至少开通2家。

26.探索“互联网+”服务新模式。加快医保电子凭证推广应用，实现定点医药机构全覆盖，参保人员开通比达到50%以上。对慢性病等群体开展互联网复诊、慢病续方、在线结算等服务。抓好肺炎疫情期间“不见面”医保经办服务。

27.打造优质服务窗口。大力推进医保综合柜员制改革，实现“前台一窗受理、后台分类审核、综合窗口出件”。完善经办服务大厅管理制度，推行首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，做到办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开和办事结果公开，打造医保服务品牌。

28.强化内控审计。进一步梳理业务经办流程，运用风险分析方法，对业务中高风险区域进行持续性检查，及时发现风险。提高风险防控意识，加强经办人员教育管理监督。建立健全基金运行要情报告制度。积极配合做好审计部门医保基金审计，及时发现整改问题。

十、不断强化各项基础工作

29.加强基金绩效管理。全面落实省、市局医疗保障基金、专项资金绩效目标考核指标。科学编制基金预决算，加强基金预算执行分析。建立与基金预算相衔接的基金运行分析制度，建立与定点医疗机构定期对账制度。

30.做好宣传工作。加强宣传平台建设，运行维护好微信公众号。配合做好《问政》等媒体问政工作，积极回应社会关切。加大政务信息工作力度。

31.深入推进依法行政。健全行政诉讼、应诉案件办理工作机制。落实行政权力事项清单和部门责任清单。依法扩大主动公开领域。严格落实保密制度。加强机关制度建设。严格落实公平竞争审查。

32.提升能力素质。建立线上学习培训制度，开展好“医保讲堂”，培养“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”的新时代医保干部。

33.切实抓好防范化解重大风险工作。严守安全稳定底线，加快建立灾时医疗保障应急和风险化解防范制度，出台突发事件应急预案。进一步加强信访维稳、舆情处置、投诉举报处理、安全生产等工作，认真落实值班制度，突出做好重要会议、活动和敏感节点期间安保维稳工作及信访群访的协调处理。