医保局工作总结及工作安排

导语：医保局工作总结及工作安排一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

一年来，我局在县委、县政府的坚强领导下，在州医保局的正确指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的思想，紧紧围绕全县经济发展的大局，全面贯彻落实省、州、县系列文件精神，坚定履行医保部门的职责使命，积极进取，开拓创新，努力开创了工作新局面。现将我局2020年工作总结和2021年工作计划汇报如下：

一、主要指标工作开展情况

（一）参保情况。截止2020年10月20日，全县参加基本医疗保险人数40750人，其中：参加城镇职工医疗保险7775人（在职职工5819人，退休职工1956人，单建3人），参加城乡居民基本医疗保险人数32975人。完成州下达城乡居民参保工作目标任务（34600人）的95.3%。企业在职职工参加生育保险人数为5819人。预计2020年12月底全县参加人数达40800人，其中：城镇职工参保人数7800人，城乡居民参保人数33000人。

（二）基金征收情况。截止2020年10月20日，全县共征收到城镇职工各类医疗保险基金3634万元，其中：统筹基金2790万元，个人帐户基金884万元；征集大病基金127万元，公务员补助基金580万元，离休、二等乙级伤残军人10万元；征收2020年度城乡居民医疗保险基金1413万元，其中：个人缴纳收入1307万元，财政对困难人员代缴收入15万元，财政补贴收入91万元。预计2020年12月底征收城镇职工医疗保险基金5204万元，征收城乡居民医疗保险基金2208万元。

（三）基金支付情况。截止2020年10月20日，全县累计支付城镇职工各类医疗保险基金1180万元，其中：统筹基金314万元（含生育保险基金108万元），个人帐户基金840万元，大病补充医疗保险基金2万元，公务员补助医保基金14万元，离休、二乙10万元；累计补偿城乡居民医疗保险基金693万元，其中：住院补偿437万元，门诊特殊疾病补偿222万元，门诊统筹补偿8万元，大病补偿26万元。“十三五”期间，政策范围内住院补偿率达到75%。参保患者收益率逐年提高。

二、主要成绩和做法

（一）首次创建“全民保”，医疗保障水平再度升级。今年，为着力解决广大群众因大额医疗费用支出导致“因病致贫、因病返贫”的现象发生，全面贯彻落实县委、县政府对提高医疗保障水平的的指示精神，我局率先在全州建立了“全民保”，于2020年7月1日起启动实施。“全民保”最高保障额度22万，其中：社会基本医疗保险内的住院医疗费用起付线5000元，赔付限额12万；保障医保范围外的各类肿瘤及罕见病的高额自费药品费用起付线8000元，最高保额10万元。筹资标准每人每年100元，其中：个人缴纳每人每年25元，财政补贴每人每年75元。承保单位人保财险公司、景泰保险公司。截止目前，参加“全民保”人数为2.58万人，参保率达90.7%。截止目前，获得赔付人员6人次，获赔金额5.4万余元。“全民保”将再度提高广大群众的医疗保障水平，降低广大群众因疾病带来的风险起到重要的作用。

（二）首次采用微信平台缴费，现金缴费方式告别历史舞台。今年，在征收2021年度城乡居民医疗保险费用工作中，我局与县税务部门紧密合作，拟定征收方案，强化征收措施，首次采用微信平台缴费，现金缴费方式历经14年正式告别历史舞台。为确保采用微信平台缴费方式顺利实施，我局与税务部门强化宣传攻势，坚持以乡镇为宣传主阵地，充分利用微信平台广泛宣传缴费方式及操作流程，同时深入乡镇现场宣讲和指导缴费工作，据不完全统计，累计发放宣传资料15000余份，张贴海报100余份。截止目前，已征收城乡医疗保险费11700人。该项工作的难点在于大部分老年人对采用微信方式缴费操作难度较大，我局将在后期征收工作中，与县税务部门持续加大宣传力度，确保首战告捷，圆满完成2021年度城乡居民的征收任务。

（三）扎实做好医疗救助民生大事。为进一步完善医疗救助工作，切实保障困难群众基本医疗权益，我局根据中央、省、州相关政策，结合我县实际，按照“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”的指导方针，制定了《城乡医疗救助实施细则（暂行）》。历年累计申请救助资金760.36万元，其中包含2020年申请救助金109.36万元。共开展医疗救助1314人次，救助金额236.01万元，其中：门诊救助375人次，救助金额23.24元；住院救助939人次，救助金额212.77元。目前累计结余医疗救助金288.34万元。救助方式实现了“一站式”服务，“一单式”结算。

（四）扎实推进医保重点政策落实落地。今年，为全面贯彻落实好州医疗保障局《关于印发<2020年医疗保障经办管理服务工作要点>的通知》（阿州医保发〔2020〕25号）文件精神，结合我县实际，我局狠抓工作落实，具体做了以下几个方面的工作：

<一>积极落实应对疫情医疗保障政策。今年，为确保患者不因费用问题得不到及时救治，定点医疗机构不因医保费用管理规定影响救治。按照全州的统一安排部署，我局积极采取五项措施应对疫情医疗保障政策：一是从今年1月24日起，将国家卫生健康委《病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。二是开通医保结算绿色通道，对参保人员发生的符合规定的医疗费用，均采取先治疗后付费。三是强化医疗救助，对于在医疗机构救治的身份不明和情况不明的患者，按《社会保险法》予以先行支付，确保一个都不漏。四是密切关注医疗价格变动情况进行动态监管。五是开通急需药品耗材采购绿色通道。

<二>积极落实阶段性减征医保费政策。由于受疫情的影响，按照（阿州医保发〔2020〕10号）文件要求，今年1-10月，我局对全县所有参保企业执行减征政策，享受减征2178人，减征金额为205万元。

<三>积极落实医保扶贫工作。今年是脱贫攻坚决胜决战之年，为确保坚决打赢脱贫攻坚战，我局积极加强与扶贫办、税务局等多部门的工作联动。建档立卡参保全覆盖，截止目前，全县有建卡贫困人口4139人，覆盖率100%。支付医保待遇271.8万元的基础上，支付大病保险22.97万元。精准发力，医疗救助给予“兜底”保障，我县医疗救助1146人，支付救助资金317.6万元，对贫困人员负担的合规医疗费用超过3000元以上部分进行二次医疗救助，再给予70%的比例报销，协助卫健局开展医疗扶贫兜底报销，使建档立卡患者总医疗费负担控制在5%以内。精准倾斜，扩大门诊慢性大病定点范围，简化门诊慢性大病申报鉴定程序，切实做到“一次办好”。全县建档立卡贫困人员中有812人纳入了门诊慢性病报销范围，563人次享受门诊慢性大病医保待遇24.3万元、大病保险21.76万元、38人获得大病补充保险25.66万元。精细管理，全面实施贫困人口基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助、健康扶贫等五重保险“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作，切实提高了贫困人口就医的便捷度和满意度。

<四>积极做好生育保险、职工医保合并实施和城乡居民“两病”门诊保障落地经办工作。按政策要求，我局完成了生育保险和职工医保的的合并实施工作，统一收支基金管理。在城乡居民“两病”门诊管理方面，2019年11月，我局建立了城乡居民“两病”门诊用药保障制度，将我县具备全科、内科中级职称医生执业的城乡居民医保定点乡镇卫生院、一级及以上综合医院、中藏医院全部纳入城乡居民“两病”确诊定点医疗机构范围，已经成为“两病”确诊定点医疗机构的不重新申报，就医实现了持卡就医结算。

（五）全面加强医保基金监管，重拳打击欺诈骗保。今年1至9月，为全面贯彻州医疗保障局关于开展打击欺诈骗保、医疗保障基金专项治理等系列文件精神，结合我县实际，我局精心组织，全面贯彻落实，具体以下几个方面的工作：

<一>强化医疗服务协议监管。今年4月20日，在我局组织召开的全县医疗保障工作会议上，县医疗保障事务中心负责人、县城乡居民医疗保险服务中心负责人分别与9家定点零售药店负责人、14家定点医疗机构负责人签订了服务协议。通过签订协议，明确了双方的权利和义务，为解决双方争议和防范可能存在的风险提供了可靠依据。

<二>全方位、多角度开展欺诈骗保宣传攻势，努力营造了坚决打击欺诈骗保的社会氛围。今年，按照全州打击欺诈骗保的工作要求，我局积极采取七项措施开展宣传工作。一是深入到乡镇（居委会、村）开展打击欺诈骗保宣讲活动3场次；二是到县内各定点医院张贴欺诈骗保宣传海报23张（海报版面上显著位置印制了举报电话、举报渠道等），悬挂横幅13条；三是利用电视台开展为期15天的政策宣传；四是在微平台上制作和发送了一期打击欺诈骗保讯息；五是利用街心花园和西区的LED电子显示大屏播放打击欺诈骗保动漫片1期；六是利用各类会议宣讲座谈等形式开展打击欺诈骗保的宣传和政策解读；七是充分利用县上在街心花园举办的大型活动开展打击欺诈骗保宣传活动2场次，据不完全统计，累计发放宣传资料5000余份，接受咨询800余人次。通过以上工作措施综合运用，提高了医疗机构和参保人员对欺诈骗保违法行为的认识。

<三>积极组织开展专项治理工作。截止2020年9月，我局对县内23家医药机构进行了专项检查，其中：定点医院14家，定点药店9家，杂谷脑镇卫生院和妇幼保健站目前尚未开展医保相关业务，专项检查覆盖面达100%。检查定点医院检查情况。病历检查情况：检查组共抽查病历49份，核查住院总费用105887.5元，涉及违规医院7家，费用病历30例，违规费用1696.78元，按照《2020年度医疗保险定点医院协议书》相关规定，应追回9家定点医院，应处违规费用（1696.78元）5倍违约金8483.9元，合计10180.68元。治疗仪器检查情况：检查组共抽查治疗仪器27种次，未发现违规行为。购销存检查情况：检查组共检查药品进销存73种次，购销存吻合率普遍存在偏低。针对以上检查出的问题，我局已责成违规医药机构进行整改，违规本金及违约金缴纳至指定的银行账户。

<四>积极组织开展外伤及大额医疗费用的核查工作。为坚决打击欺诈骗保行为的发生，今年，我局累计开展外伤及大额住院费用调查104人次，涉及金额155.68万元。因涉及第三方责任人2人次，拒付医疗费用1.48万元。

（六）积极组织开展药品招采工作。为全面推进国家药品集中招采工作，切实减轻患者医疗负担。今年，我局积极组织县内15家公立医疗机构进行药品集中带量采购，第一批次招采药品56种次，金额44713.51元，第二批次招采药品49种次，金额21558.40元。

（七）持续做好医疗保险靠前服务这项“暖心工程”。今年，按照全州靠前服务工作的统一安排，我局先后两次到都江堰开展医疗保险靠前服务工作，现场解答政策140余次，发放宣传资料300余份，代收代缴城乡医保费40人次，收门诊特殊疾病票据及申报资料60余份。通过靠前服务工作的开展，有效解决了部分退休人员报销药费不便的问题，提高了退休人员对医保政策的知晓度。

（八）全面推进业务经办流程再造，进一步提升业务经办水平。今年，我局对医保常规业务经办逐条进行了梳理，简化了办事流程，实现了“一窗受理、一次办好”，按照申办材料最少、办事流程最简、办事时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，特别加强了县卫健局、商业保险公司的工作衔接，有效提高了业务经办水平和服务能力。

（九）扎实开展“两联一进”工作。今年以来，按照我县“两联”一进的工作总体要求，我局累计到村开展工作20余次，通过开展党和政府的政策宣传、倾听群众声音，了解并解决群众困难，引导群众发展生产等方面大量的工作，为党和政府密切联系群众搭建了桥梁，进一步增进了与群众的感情。

（十）全面推进党建及党风廉政建设工作。今年，我局已党建工作引领全局工作的开展。一是思想建设方面，积极组织开展集中学习和个人自学的方式认真学习了《中国共产党第中央纪律检查委员会第四次全体会议公报》、党的、三中、四中全会等会议精神；二是党风廉政建设方面，积极组织廉政风险岗位的排查工作，教育和引导局党支部全体党员及干部增强廉洁意识、纪律意识，筑牢拒腐防变的思想防线；三是党群共建方面，今年7月1日，我局党支部与村党支部在村村委活动室联合开展了“庆祝建党99周年“七一”活动，通过活动的开展进一步增强了党组织的凝聚力和战斗力。

(十一)2020年获奖情况。

1、“全民保”工作得到了县委书记依当措同志的重要批示“县医保局执行县委、政府决策有力，群众得利，希望继续努力”。

2、《医疗救助实施细则（暂行）》得到了县委副书记、县人民政府县长王世伟同志的重要批示“医保局在推进医疗救助工作方面措施实、效果好，望再接再厉，不断拓展受益范围，让更多群众受益”。

3、2020年荣获县委、县政府“民族团结进步示范机关”。

三、存在问题和不足

（一）政策宣传有待进一步加强。医疗保障政策内容多，涉及面广，特别是“全民保”、微信缴费、医疗救助、医保扶贫政策、持卡就医结算、打击欺诈骗保等方面需要进一步加大宣传力度，助推医疗保障业务的开展。

（二）推进药品招采工作难度大。其主要原因两点：一是公立医疗机构用药需求小，申报不及时；二是药品配送企业配送不及时，随货同行单和发票未及时寄送给医疗机构，造成医保基金的预付货款回款率较低。

（三）医疗救助有待进一步加大。从政策层面来看，救助对象得到应有的救助。从救助金的结余来看，需要进一步提高政治站位，积极争取政策，扩大救助力度和范围，把该项民生大事抓好抓实。

（四）推进持卡就医结算工作进展缓慢。从审核统计数据来看，持卡就医结算进展缓慢，特别是城乡居民特殊门诊尚未开展即时结算业务，导致窗口审核结算工作量大，报销时间长的问题。

（五）医疗保障基金专项治理工作成效不明显。从今年医疗保障基金专项治理的情况来看，检查的水平还停留在医疗费用能否在医保待遇支付上，亟待提高稽核人员发现对医生在治疗病人过程中是否存在“合理用药、合理检查”等违规行为的工作能力和水平。

四、2021年工作计划

一、持续加大医疗保障政策宣传力度，提高广大群众的认识。深入剖析宣传工作中的重点和难点，结合我县的实际，制定具有针对性的宣传工作方案，持续加大宣传工作力度，助推医疗保障各项业务上一个新的台阶。

二、完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。

一是加强协议监管，从源头杜绝各类违规行为的发生。二是加强与县公安局、县卫健局、县市场监督管理局的工作联动机制严厉惩处欺诈骗保行为。

三、持续做好医疗保障扶贫工作。加强与县扶贫办的合作，深入推进医疗保障扶贫工作，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题。

四、持续做好“全民保”工作。着力解决“全民保”在运行中存在的问题，使其业务流转顺畅，运行高效，确保参保人员得到应有的保障。

五、持续做好药品招采工作。着力协调解决药品招采工作中存在的问题和困难，加大药品招采工作力度，使其广大参保群众能用上“便宜药、放心药”，为控制医疗费用不合理上涨起到积极的推动作用。