区农村医疗管理办法实施方案

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第一章总则

第一条推行新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是党中央、国务院的重大决策，对于构建社会主义和谐社会、统筹城乡经济发展、健全社会保障体系和提高农民健康水平，有效防止农民因病致贫、因病返贫，促进农村经济社会全面发展，具有重要意义。为推动我区新农合工作持续、稳定、健康发展，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》、《省人民政府关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的通知》和《省关于进一步加强新型农村合作医疗制度管理工作的原则指导意见》等文件，制订本办法。

第二条新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。

第三条建立新农合制度的原则是：

（一）与本区经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则；

（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；

（三）新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以区为单位统筹的原则；

（四）以解决群众基本医疗服务为目标，重点防止因病致贫、因病返贫的原则；

（五）新农合基金实行大病统筹与门诊统筹相结合的管理原则；

（六）以收定支、收支平衡、适度保障的原则；

（七）公开、公平、公正和科学管理、民主监督的原则。

第二章组织管理机构及职责

第四条全区新农合工作由区政府统一领导，区新型农村合作医疗管理委员会负责具体组织实施。区新型农村合作医疗管理委员会的主要职责是：

（一）负责全区新农合工作的组织领导和宣传动员工作；

（二）负责全区新农合相关政策、方案、规划、工作计划的制订和组织实施，协调、解决实施中的矛盾和问题；

（三）组织开展新农合基金筹集工作，对新农合基金运行情况实行全程监管，对年度新农合基金预算和决算进行审查；

（四）监督检查各级各有关部门对新农合政策、制度的执行情况，并对工作开展情况实行年度考核，严格兑现奖惩；

（五）向上级报告全区新农合工作开展情况，积极争取中、省、市对我区新农合工作的支持；

（六）协调督促各成员单位按照各自职能开展工作；

（七）审查确定新农合定点医疗机构。

第五条区新型农村合作医疗管理委员会下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区合疗办），是区新型农村合作医疗管理委员会的常设办事机构。区合疗办的主要职责是：

（一）负责具体经办新农合的各项业务工作，做好相关情况收集、汇总，并及时向区新型农村合作医疗管理委员会报告工作，认真解决新农合工作运行中出现的问题；

（二）负责各类新农合文书档案的保管工作，做好相关文件的起草、制作、印发；

（三）负责全区新农合基金的日常管理，做好参加新农合农民（以下简称参合农民）医疗费用的审核和报销工作；

（四）对新农合定点医疗机构工作开展情况进行全程监督检查，配合有关部门查处新农合违纪违法案件，及时受理、查处参合农民投诉和反映的各类问题；

（五）编制并报告全区新农合预算、决算方案，并抓好组织实施工作，做好相关信息的统计和反馈；

（六）负责全区新农合业务工作的安排部署、组织实施、督促检查、考核奖惩等工作；

（七）做好区新型农村合作医疗管理委员会交办的其他工作。

第六条设立区新型农村合作医疗专业技术指导小组，由卫生管理人员和相关专业技术人员组成。主要职责是：

（一）负责新农合定点医疗机构的初步审定和技术准入;

（二）负责参合农民住院、出院、转院标准的制定；

（三）负责对参合农民医疗救治的审查、指导和监督检查；

（四）参与制订《新型农村合作医疗基本用药目录》和《新型农村合作医疗住院单病种定额付费补偿标准》；

（五）负责组织新农合定点医疗机构人员培训；

（六）负责区内定点医疗机构与参合患者，定点医疗机构与区合疗办及参合农民与合疗办之间发生的业务技术方面纠纷的调解；

（七）协助区新型农村合作医疗管理委员会和区合疗办开展相关工作。

第七条各镇人民政府、办事处要设立镇、办新农合管理委员会，具体负责本镇、办的新农合工作，接受区新型农村合作医疗管理委员会和区合疗办的指导、监督和检查。各镇、办新农合管理委员会主要职责是：

（一）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题，做好本镇办新农合经办机构运转经费的筹集；

（二）开展新农合政策宣传和新农合政策、业务咨询，及时妥善处理参合农民的上访和投诉；

（三）负责做好新农合基金农民缴纳部分的收缴、上缴工作，积极探索农村居民交费的新办法和新农合工作运行新机制。

镇、办新农合管理委员会下设镇、办新农合管理办公室。各镇、办新农合管理办公室的主要职责是：

（一）做好新农合信息的收集、统计、反馈与报告；

（二）负责对辖区内新农合定点医疗机构新农合工作的监督和检查，开展参合农民政策宣传、咨询，协调、处理有关信访案件；

（三）负责做好区合疗办委托镇、办办理的新农合日常业务工作；

（四）完成镇、办新农合管理委员会交办的其他工作。

第八条各村（居）民委员会负责组织、动员、引导农户自愿参加新农合；各镇办要将新农合工作纳入政务公开内容对外公示。

第三章参加对象及其权利和义务

第九条新农合的参加对象是：全区所有农业户籍人口（以辖区派出所户籍为准）以户为单位自愿参加。

现役军人、大中专院校在读人员、长期（超过半年）在外打工人员、流动就业人员、判刑劳教人员等已享受国家相关医疗保障者，暂时不计入户内人口中。高中及以下的农业户籍学生要遵照新农合整户参合的原则缴费参合。进城务工农民、随迁家属以及进城就读的农村户籍学生可自愿选择参加新农合或城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加。

第十条参加新农合的农村居民享有以下权利：

（一）享受规定内的门诊、住院医药费补助；

（二）对新农合基金享有知情权、建议权和监督权；

（三）对新农合有关制度和规定提出合理化建议和意见；

（四）对新农合定点医疗机构的服务态度、服务质量以及执行新农合有关用药、报销、接诊等规定进行监督；

（五）对违反新农合相关政策的人和事进行监督举报。

第十一条参加新农合的居民应当履行下列义务：

（一）按时足额交纳个人应承担的新农合基金；

（二）自觉遵守新农合的各项政策和规章制度；

（三）配合定点医疗机构做好治疗和个人预防保健工作；

（四）积极配合各级政府和村民委员会搞好新农合政策宣传。

第四章定点医疗服务机构的确定和管理

第十二条实行新农合定点医疗机构服务管理制度。按照布局合理、功能齐全、方便就医的原则，合理确定新农合定点医疗服务机构。新农合定点医疗服务机构按照住院、门诊定点医疗机构划分。定点医疗服务机构的确定，需由单位自愿申报，区新型农村合作医疗管理委员会审核，并与区合疗办签订《新型农村合作医疗定点医疗服务机构服务合同》后，方可被确定为新型农村合作医疗定点医疗机构，并向社会公示。

第十三条新农合定点医疗服务机构必须是取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。定点医疗机构的服务范围和医疗服务项目由区合疗办审核确定。

第十四条对新农合定点医疗服务机构实行动态管理和年检制度，每年对新农合定点医疗服务机构进行定期检查和不定期抽查，接受社会公开评议。对经检查不合格或评议满意率未达70%以上的定点医疗机构，进行通报批评、限期整改，直至取消新农合定点医疗服务机构资格。被取消资格的医疗机构一年内不得重新申请为新农合定点医疗服务机构。

第十五条各新农合定点医疗服务机构要设立本单位的新农合办公室，负责参合农民住、出院手续办理、费用报销和资金垫付等工作。同时要成立新农合专业技术小组，负责参合农民的疾病确诊和住、出、转院以及医疗救治的技术把关和指导。

第五章基金的筹集

第十六条新农合基金的筹集原则是：以区为单位，实行农村居民个人缴费，集体适当扶持，政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和社会各界人士捐资，多渠道筹措新农合基金。

第十七条新农合基金实行年度定期缴纳、一次交费、全年使用制度，对缴费参合农户颁发《区新型农村合作医疗证》。

第十八条筹资标准：按照中省规定标准执行。

第十九条筹资方式：

（一）新农合基金中各级政府补助部分由区财政局负责筹集；

（二）各镇人民政府、办事处负责筹集农村居民应缴部分的新农合基金。必须坚持自愿参加的原则，通过广泛宣传引导，使农民群众以户为单位向村民委员会交纳参合资金，镇办合疗办负责向参合农民开具由省财政厅统一印制的《省新型农村合作医疗收入专用发票》。必须在本年度规定的时间收集完毕下年度基金；

（三）因地制宜确定农民参合缴费方式。可自主选择定时定点交纳、滚动筹资、储蓄或结算账户代缴、财税机构代收或经村民代表大会同意由村委会统一征缴参合交费，建立长效筹资机制。提倡滚动筹资和结算账户“惠农卡”代扣代缴方式。任何缴费方式必须征得农民同意，不得搞强迫命令；

（四）各镇办要向农民广泛宣传党和国家实施新农合制度的目的、意义，新农合政策将会带给的实惠，在提高认识的基础上引导农民积极参加，保证农村居民参合率逐年上升，直至全覆盖；

（五）农村五保户、特困户、优抚对象和符合计划生育有关规定的参合个人缴纳基金部分，由村委会报镇人民政府、办事处核实，区民政、计生、财政等部门依据相关政策规定审核后，按程序办理。

第六章基金的管理

第二十条新农合基金实行集中管理、定点银行结算、专户储存、专户管理、专款专用、封闭运行、“三户两印”（收入户、基金专户、支出户，区卫生局盖章、财政局盖章）的封闭管理制度，其使用方向是只补需方，不补供方。新农合基金管理接受社会监督和相关部门审计。任何单位或个人不得挤占和挪用新农合资金。

第二十一条新农合基金按照“以收定支、量入为出、收支平衡、保障适度”的原则合理确定补助比例。

第二十二条新农合基金分为大病统筹基金和门诊统筹两部分。分配比例按省、市规定执行。

第二十三条建立新农合风险基金。预提新农合风险基金，风险金总额保持在当年基金总额的10%。提取的风险金上缴省财政专户管理。风险基金的动用严格按照有关程序进行，动用后要在次年补足。

第二十四条坚持中断参合应该补交的原则，农村居民若终止缴纳下年度新农合基金，则不再享受下一年新型农村合作医疗补助政策。今后再次参合的，必须按标准补交中断年度的个人缴纳基金。

第七章补偿方案和封顶线

第二十五条新农合补偿方式为以大病统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿的模式。参合患者每人年新农合补助封顶线为15万元，并随筹资水平的提高而增加。

第二十六条根据历年基金使用情况，科学合理设置起付线、补偿比例，有效引导农民就近治疗，充分利用医疗资源。积极推行住院单病种定额付费管理，探索按床日付费等其他付费模式，简化报销审批手续，减轻农民负担。

第二十七条推行新农合特大病补偿制度。对贫困参合农民罹患严重疾病在二级以上医疗机构住院治疗的，一次或年度内累计医疗费用报销超过封顶线，自付部分仍在三万元以上的患者，实行特大病补偿，病种和补偿办法由区合疗办制定，报区新型农村合作医疗管理委员会批准后执行。

第二十八条积极推进门诊统筹工作。新农合门诊统筹补偿推行总额预付模式。门诊统筹补偿在乡、村医疗卫生机构实施，补偿基金份额（含门诊特殊慢性病）按省、市规定确定。逐步规范门诊特殊慢性病大额医药费用补偿办法，缓解门诊特殊慢性病患者医疗费用负担。

第八章就诊、转诊程序

第二十九条参合农民在省内定点医疗机构就诊时，必须持有效的《合作医疗证》、《户口本》和当年参合缴费发票。

第三十条参合农民患病需要住院治疗的，在省内自主选择定点医疗机构，经定点医疗机构诊断符合住院标准需住院治疗者，按规定办理住院手续，接受住院服务，享受直通车报销。因特殊原因在省外公立医疗机构住院的，出院后持上述票证及统一要求的住院资料在区合疗办办理报销手续。

第三十一条提倡建立统筹区域外技术转诊制度。

第九章报销范围、标准

第三十二条新农合大病统筹基金补偿范围：

参合农民在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、透视拍片费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费及因急诊在外地就诊住院的医药费等纳入补偿范围。

门诊及特殊慢性病按省市关于门诊统筹及慢性病病种的有关规定范围予以补偿。

第三十三条新型农村合作医疗不予补偿的范围：

（一）超出《新型农村合作医疗基本用药目录》范围的药品费，实行床日付费和临床路径管理的病种除外；

（二）另有医药费用支付方的费用，如工伤、职业病、交通事故等发生的医药费用。农民自愿参加的商业保险除外；

（三）因打架斗殴、服毒酗酒、性病、犯罪行为及戒毒治疗而发生的医药费用；

（四）近视眼矫正术，气功、音乐和保健性营养疗法，磁疗、超声碎石、高压氧治疗等费用；

（五）各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用；

（六）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；

（七）各种减肥、增胖、增高等项目费用；

（八）各种保健、按摩、检查费用；

（九）家庭病床的医药费用，就医交通费、陪护费、营养费、伙食费、空调费、取暖费、自购药品费等费用；

（十）不孕不育、变性手术、试管婴儿等住院所发生的医药费用；

（十一）违反新农合政策规定住院产生的医药费用；

（十二）出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用；

（十三）医疗事故及中、省、市、区规定的其他不能补助的费用。

第三十四条新农合报销补助标准：

（一）新农合报销补助标准坚持“量入为出”、农民能享有实惠的原则，努力减轻参合农民的医疗费负担，每年根据基金运行情况适时调整补助标准，逐步形成科学合理的补偿机制；

（二）参合五保户在区、乡定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，在同级定点医院报销标准的基础上再提高10个百分点，但乡级定点医疗机构最高不超过90%，经新农合报销后个人负担的医疗费用由区民政局全额救助；特困户、伤残军人等享受新农合补助后个人自付部分补助办法按《区农村特困人口医疗救助管理办法》执行。

第十章报销办法

第三十五条新农合补助报销标准、程序、范围等必须公开、公正、透明，实行公示制度，报销程序必须简捷明了，方便群众，经办机构工作人员必须按规定办事，提供优质服务。

第三十六条执行报销补助“直通车”制度，最大限度减轻农民的负担。

（一）门诊统筹基金的使用。由所在镇卫生院、村卫生室为参合农民先行垫付结算。镇卫生院、村卫生室要分村、组、户造册登记，在村卫生室就诊的由村卫生室垫付，村卫生室每月统计报乡镇卫生院，乡镇卫生院连同本院就诊审核统计后报区合疗办，区合疗办将资金划拨给镇卫生院，再由镇卫生院支付给村卫生室。

（二）参合患者在辖区内定点医疗机构住院，出院当日交齐自付部分，补偿资金部分由定点医疗机构先垫付，后与区合疗办结算。

（三）给患者补偿后，由接诊定点医疗机构在《合作医疗证》上认真如实填写补助方式和数额。

（四）定点医疗机构每月在规定时间将报销资料及各种表册报区合疗办审核，区合疗办审核无误后在月底报区财政局，区财政局审核无误后，在3个工作日内将补偿资金由合作医疗基金专户拨入定点医疗机构的帐户。

（五）跨年度住院病人，第二年继续参加新农合的可按标准连续报销；第二年家庭未参加新农合的，只报销参合年度12月31日前产生的医疗费用。

第三十七条在省级医疗机构住院的，医疗费用先由患者个人垫付（直报单位除外），后凭住院病历复印件、住院收费总清单原件、住院发票原件、《合作医疗证》、参合缴费发票和本人户口本到区合疗办审核，按规定比例办理报销手续，在所属乡镇卫生院领取补偿基金。因外出务工、经商、上学等必须在省外住院治疗的，出院后，按上述程序办理补偿手续。

第十一章医疗服务和住院费用控制

第三十八条各定点医疗机构必须建立健全和严格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，合理检查、合理用药、合理治疗。要改善服务态度、完善服务功能，提高医疗质量，努力做到小病不出镇，大病不出区，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。卫生部门要把规范医疗行为纳入对定点医疗机构日常工作考核指标体系，强化管理。

第三十九条各定点医疗机构在为参合农民报销过程中应简化手续，减少环节。

第四十条实行《国家基本药物制度》，执行新型农村合作医疗基本用药目录。

第四十一条对执行新农合政策不力、投诉频繁、蓄意套取基金、费用控制不力的医疗机构要取消定点资格。

第十二章服务能力建设

第四十二条不断提高区、镇新农合经办机构的管理水平和服务能力，确保有人办事、有钱办事、有能力办事。

（一）落实工作经费。区、镇财政每年度安排一定的工作经费，确保新农合工作正常运转。

（二）落实编制人员。按照从紧、必需的原则，科学合理核定区合疗办人员编制，切实满足工作所需。

（三）加强制度建设。不断完善新农合运行管理制度，用制度规范工作、制约行为。

（四）加快全区新农合信息化建设，实现新农合网上运行、网上审核、网上监督。

第四十三条镇、办合疗办应有3-5名专兼职人员，配备有专门的办公设施。

第十三章监督

第四十四条区、镇两级成立新农合监督委员会，组成人员按上级文件规定，主任由同级人大常委会主任担任。

第四十五条监督的主要对象是：区、镇人民政府，区新型农村合作医疗管理委员会各成员单位，区、镇新型农村合作医疗管理经办机构，辖区定点医疗机构及参加新农合的农村居民。

第四十六条监督委员会的职责：

（一）检查监督新农合制度相关政策规定的贯彻执行情况；

（二）检查监督新农合管理办法和工作计划落实情况；

（三）检查监督新农合基金的落实到位情况；

（四）检查监督弱势人群(五保户、残疾人、特困户)参加新农合情况；

（五）检查监督新农合补偿资金及时到位情况；

（六）检查监督新农合基金专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

（七）检查监督定期公布新农合基金收支、使用情况；

（八）检查监督新农合定点医疗机构提供服务情况；

（九）定期组织对新农合基金收支、使用和管理情况进行审计监督；

（十）对新农合运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向政府、合作医疗管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见及建议；

（十一）接受群众的举报和投诉，责成有关部门处理；

（十二）监督相关部门根据有关规定，严肃查处违规违纪的单位和人员。

第四十七条建立新农合内部监督程序。基金按照收支分离、管用分离的原则封闭运行管理；报销审批实行医疗机构和区合疗办两级审核制度。

第四十八条建立新农合外部监督程序。聘请社会义务监督员，设立举报箱，公布区纪检、监察和区合疗办举报电话；实行住院报销情况三级公示制度，由区、镇、办事处合疗办及镇卫生院在行政村每月公示，并把补偿公示作为村务公开的重要内容。

第四十九条健全组织监督体系。定期邀请区、镇人大代表、政协委员对新农合政策的执行及运行情况进行视察和调研；区新农合管理委员会相关职能部门根据职责，负责对新农合基金运行、管理、使用情况进行审计、检查和监督。

第五十条建立有奖举报制度。鼓励社会各界参与新农合监督工作。对群众举报的案件，尽快组织核查，属应退还患者的，退还患者；属违规套取资金的，将资金全部追回，归入原来的基金渠道。

第十四章考核与奖惩

第五十一条区、镇、办事处要把建立和推行新农合制度纳入当地经济社会发展及年度目标管理，作为政府的一项长期性工作，列入政府及干部目标责任考核内容。

第五十二条区新农合管理委员会组织对全区新农合工作进行考核，对新农合工作做出突出贡献的单位和个人，报区政府予以表彰奖励。

第五十三条区、镇、办事处新农合管理经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由区新农合管委会或监委会责令整改，并视其情节轻重，对相关机构负责人、直接责任人分别按有关规定给予处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；

（二）贪污、挪用新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属新农合报销范围的；

（四）擅自更改参合农民待遇的；

（五）截留、挪用新农合基金的；

（六）其他违反新农合规定的。

第五十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由相关行业主管部门依据有关法律、法规处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）对新农合工作管理措施不到位，发生严重违规行为，影响新农合工作正常进行的；

（二）不严格执行诊疗规范、药品目录或不严格执行国家物价政策分解收费、乱收费的；

（三）推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；

（四）不严格执行新农合有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；医务人员不验证、不登记而自行诊治，或为冒名就医者提供方便的；

（五）违反新农合用药规定，开人情处方、大处方、假处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品换成基本目录内药品的；

（七）其他违反新农合管理规定行为的。

第五十五条参合农民有下列行为之一的，除追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育、取消参合资格等处理。

（一）虚报、冒领新农合补偿资金的；

（二）将《合作医疗证》转借他人就诊的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假的；

（四）其他违反新农合管理规定行为的。