县医保局脱贫攻坚工作总结

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医疗保障局在县委、县政府领导下，深入贯彻落实党的、四中全会和等中央领导同志关于脱贫攻坚的重要讲话，严格落实中央、省、州相关扶贫重要会议精神开展各项工作，目前医保扶贫相关工作总体运行平稳。现将2020年基本医疗保险脱贫攻坚工作开展情况汇报如下：

一、精准服务，健康扶贫医疗保障卓有成效

实施健康扶贫工程，对于保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫，实现到2020年让农村贫困人口摆脱贫困目标具有重要意义，城乡居民基本医疗保险是健康扶贫的重要组成部分，我县基本医疗保障工作成效显著：

（一）实现参保全覆盖，确保贫困人口“应保尽保”

2020年我县建档立卡贫困人员总数为7662人，截止2020年4月参加我县城乡居民基本医疗保险7539人，参加州内职工医疗保险119人，县外参加城乡居民基本医疗保险4人，达到贫困人员全员参保，参保率为100%。

（二）动态调整情况

1.2020年根据茂扶贫发函[2020]28号《扶贫开发局关于5至6月份贫困人口动态调整情况的函》，截止6月份根据数据清理，调整后我县建档立卡贫困人口总数调整为7609人，经数据比对核实后参加城乡居民医疗保险7499人，参加职工医疗保险106人，在县外参加城乡居民医疗保险4人；

2.2020年扶贫开发局9月份贫困人口动态调整，调整后我县建档立卡贫困人口总数调整为7607人，经数据比对核实后参加城乡居民医疗保险7498人，参加职工医疗保险105人，在县外参加城乡居民医疗保险4人；

3.2020年扶贫开发局11月份贫困人口动态调整，调整后我县建档立卡贫困人口总数调整为7594人，经数据比对核实后参加城乡居民医疗保险7504人，参加职工医疗保险90人。

4.在动态调整期间，根据阿州人社发[2017]18号文件《关于明确全州建档立卡贫困人口健康扶贫医疗保障相关问题的通知》中“第三大点：基本医疗保险相关问题第（二）条全面清理参保情况：对未参保的建档立卡贫困人口按照中途参保方式由各县（市）和卧龙特别行政区财政部门全额代缴参保费用。（2020年我州建档立卡贫困人员个人代缴部分资助标准为220元/人，政府补助520元/人，共计740元/人，参加大病商业补充保险县级财政应补助135元/人）。”

（三）建档立卡贫困人员参加基本医疗保险保费全部据实据效落实到位

1.参加城乡居民基本医疗保险保费补助落实情况：

2020年我县建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险保费共计：7539*220=1658580.00元（其中省级财政补助1161006.00元，州级财政补助248787.00元，县级财政补助248787.00元）。县级财政配套补助金额已足额上解至州级财政专户。

2.参加大病商业补充保险县级财政配套落实情况：

2020年资助标准为135元/人.年，建档立卡贫困人员参加大病商业补充保险保费共计101.7665万元，（其中：州级财政安排45.7994万元，县级财政安排45.7994万元，个人缴纳10.1766万元），已足额上解至州财政专户。

3.动态调整期间未参加城乡居民基本医疗保险建档立卡贫困人员保费落实情况：

经核对2020年未参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员有78人（其中需要全额代缴53人，只代缴个人缴费部分25人）。参加城乡居民基本医疗保险保费金额为44720.00元，其中：需全额代缴53人保费39220.00元（53×740=39220.00）；只需代缴个人缴费25人保费5500.00元（25×220=5500.00）。

参加大病商业补充保险金额为5791.50元（其中：县级财政补助78人×60.75元/人·年=4738.50元，个人缴费78人×13.50元/人·年=1053.00元）。

这78人参加城乡居民基本医疗保险参保费及参加大病商业补充保险保费县级财政及个人应缴纳保费共计50511.50元（大写：肆万玖仟捌佰伍拾壹元伍角整）,已于2020年12月19日足额上解至州级财政专户。

（四）“一站式”结算窗口为健康扶贫工作增质提效

截至目前，我县各级协议定点医疗机构已全部建立“一站式”服务窗口，并配备专职人员，建档立卡贫困人口在县域内医疗机构就诊，出院时可直接在窗口进行结算；在县域外医疗机构就诊则由县医保窗口进行报销后再按流程分别送保险公司、卫计等部门进行报销。坚持推行“笑脸相迎、答复满意、友好相送”的工作原则，公开业务办理流程、办理时限，做到工作不延误、文件不积压、群众不冷落，确保我县医保工作进一步提质增效。

截止2020年12月31日全县建档立卡贫困人员住院报销2260人次，发生总医疗费用为1603.98万元，政策范围内费用1456.21万元，共计报销：1471.95万元其中：基本医疗保险报销1063.57万元(其中倾斜性支付128.42万元)，大病医疗保险报销82.22万元，大病补充保险报销262.37万元，医疗救助63.79万元。

县域内住院报销1805人次，发生总医疗费用为940.76万元，政策范围内费用896.20万元，共计报销：818.24万元其中：基本医疗保险报销791.62万元(其中倾斜性支付128.42万元)，大病医疗保险报销13.60万元，大病补充保险报销13.02万元。政策范围内自费77.96万元，自费占比8.6%达到县域内政策范围内自费控费10%的要求。

二、异地就医即时结算，切实缓解参保人员医疗费用负担

为切实缓解参保人员异地就医垫付医疗费用的问题，按照国家、省统一安排，我州异地就医的医疗费用可在联网结算医院直接结算，不需拿回县医保窗口报销。现全省开通省内异地住院联网结算医院共计674家，其中成都市370家，都江堰109家；开通跨省异地住院联网结算医院共计453家，其中成都市292家，都江堰101家；门特联网结算医院共计93家，其中成都市有16家，都江堰有1家。参保人员在参保地备案后，可持社会保障卡在异地联网医院即时结算医疗费用，缓解了城乡居民异地就医资金垫付压力，让参保群众少跑路。

三、做实需求宣传，提升群众满意度

根据建档立卡贫困人员报销相关政策、办理流程、办理注意事项来制作“建档立卡贫困人员城乡居民基本医疗保险政策”，重点对：参保缴费、基本医疗报销、医疗救助、大病保险、大病商业补充保险报销、重特大疾病专项补助、重特大疾病专项补助、卫生扶贫基金报销进行了重点宣传，共计发放并张贴政策海报203张，覆盖全县各个行政村；并通过微信宣传和走访贫困户一对一宣传政策等形式，让群众深入的了解到各项医保扶贫惠民政策，切实提升群众对政策的熟知率，形成全社会关注医保政策、支持医保事业的良好氛围。

四、下一步工作措施

（一）完善制度，进一步规范经办流程，规避风险。

再次明确决策程序和议事规则，进一步完善制度设置岗位的职责权限，进一步严格岗位的授权管理，进一步梳理各类各项业务流程，查找各类风险点，建立重大风险预警与应急机制，制定和落实应急预案。

（二）加强学习，提高思想认识，强化责任担当。

一是采取定期和不定期、集体学习和自学相结合的方式，组织工作人员认真学习医保政策法规和相关文件，并确保学习取得实效，确保政策落实不偏差；二是强化理想信念教育，加强党性党风党纪教育，不断增强思想认识和责任担当。

（三）强化医保基金管理，确保基金安全。

1.为确保资金安全，通过开展内部审计工作定期对医保基金执行情况进行“三查”，即查银行对账单，看资金拨付方向是否正确；查发放花名册，看发放对象、标准是否符合规定；查账到户，看资金是否及时足额发到参保对象手中，确保账实相符，实现业务、财务软件一体化管理。

2.及时排查基金运行风险并建立问题台账，立行立改，对经办层面不能解决的问题及时与上级部门对接，寻求切实有效的执行政策依据，规避基金运行风险。

3.按月进行基金运行分析，对医保基金的流向及相关指标进行科学测评及预判并形成报告，确保基金安全平稳运行。

五、重点推进工作

（一）2020年建档立卡贫困人员在征缴期内参加城乡居民基本医疗保险参保工作，要确保数据准确性及及时性，杜绝出现漏保、错参的情况；

（二）加强各级医疗机构医疗服务行为的监管，把控好医保基金的第一防线，确保医保基金安全平稳运行。