医疗保险基金风险工作总结

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根据中共县委办公室人民政府办公室关于印发《防范化解金融风险工作方案等七个方案的通知》文件要求，为防止骗取医保基金行为的发生，确保基金安全运行，制定了《医疗保险管理局医疗保险基金风险工作实施方案》，并成立了领导小组，通过层层压实工作责任，分解工作任务，细化工作措施，顺利完成工作目标，现将工作开展情况汇报如下：

一、建立健全岗位职责和各项制度。

在不断加强业务经办能力的同时，创新工作措施，建立健全岗位职责，制定完善了“内部控制制度”、“风险管理制度”“业务经办三级审核制度”等规范内部控制体系，明确了业务经办、基金财务等工作的职责范围。

二、规范经办业务，提高业务经办能力。

依法依规经办各项业务，规范经办流程，核定业务数据。对社会保险关系转移、参保信息修改等要求资料齐全，按程序办理。对参保人员进行待遇支付时，做到初审、复核、分管领导签字、负责人签字，做到了各个环节相互监督制约。

三、继续加强基金财务管理，实行收支两条线。

在基金财务管理方面严格执行收支两条线的管理规定。建立财务专户，专款专用，真实准确的核算基金收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保相关数据一致。

四、强化医疗保险基金监管工作。

为切实维护医保基金安全，按照医疗保险基金管理的有关要求，2018年，我们在开展医疗基金的监管方面采取了以下措施：

（一）开展审计工作。在2018年3月1至4月30日开展医疗保险内部审计工作，对2018年的政策执行及制度建设、基金收支、信息系统现状等进行重点审计。配合审计局做好医保基金专项审计工作。有效促进城乡居民基本医疗保险基金工作规范、有序、稳定运行。

（二）强化定点医疗机构的协议管理。今年，与县内15家定点医院、9家定点药店签订《2018年度的医疗保险零售药店管理协议书》。在协议签订过程中，对定点医疗机构在上年度的协议执行时存在的问题进行通报，并要求进行全面自查整改，严禁以药易药、以药易物的情况发生，在年度考核中，严格协议考核指标进行全面考核，并扣取了对应的“保证金”金额，违反协议其他条款的，严格按协议内容进行处理。

（三）进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范乡镇出具医保患者外伤受伤经过证明，要求乡镇在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。对外伤调查以入户调查、走访群众为突破口，截止目前共入户调查32人次，涉及因交通事故和第三责任人产生医疗费用13.17万元，拒绝支付该费用的报销。采取传真、电话、信函、实地查阅资料等方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。

五、2018年上半年基金收支情况

截止2018年6月，共征集到城镇职工各类医疗保险基金2500万元，累计支付城镇职工各类医疗保险基金901万元；征收城乡居民医疗保险基金2100万元，累计支付城乡居民医疗保险基金补偿城乡居民3101人次，实际补偿金额584.06万元。

在今后工作中，将进一步加强医保政策及相关制度、流程的宣传力度，努力提高知晓率，保障业务经办及医保基金的安全、平稳，使医保政策惠及参保群众，使我县医保工作提升一个台阶。